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1、血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病急诊治疗和预防首都医科大学附属北京同仁医院急诊科首都医科大学附属北京同仁医院急诊科傅傅 研研随着社会的发展和人口老龄化的进程，血栓栓塞性疾病的发病率逐年增加据世界卫生组织统计，全球每年有1500万人死于血栓栓塞性疾病据统计我国每年的发病人数有1000万，病死人数有100万，致残率也很高血栓性疾病已经占据全球疾病总死亡率的第一位概述 急诊血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞症(VTE)(VTE) 肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTEPTE）深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）流行病学发病率与患病率 在西方国家总人群中DVT与PTE的年发病率估计分别为1与0.5在美国PT
2、E的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压在下肢深静脉血栓形成（Deep vein thrombosis，DVT）的患者中PTE的发病率为51%-71%流行病学病死率与死因在西方国家，PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死美国每年约有50000至200000人死于PTE急性PTE中约11%死于发病后1 小时以内，得到正确治疗的患者中有92%可存活，8%死亡。未经治疗的PTE病死率为25%30%。PTE的急诊诊断与救治评价PTE临床表现症状 呼吸困难及气促(80%90%):是最常见的症状,尤以活动后明显;胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40%70%)或心绞痛样疼痛(4
3、%12%);晕厥(11%20%):可为PTE的唯一或首发症状;烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%);咯血(11%30%):常为小量咯血,大咯血少见;咳嗽(20%37%):多为干咳心悸(10%18%)。需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%。 评价PTE临床表现体征呼吸急促(70%)：呼吸频率20次/分，是最常见的体征；心动过速(30%40%)；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；紫绀(11%16%)；发热(43%)：多为低热，少数患者可有中度以上的发热(7%)；评价PTE临床表现颈静脉充盈或搏动(12%);肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%)， P2A2,三
4、尖瓣区收缩期杂音肺部可闻及哮鸣音(5%)和(或)细湿音(18%51%)，偶可闻及血管杂音;胸腔积液的相应体征(24%30%);PTE危险因素的评估深静脉血栓的症状与体征考虑PTE诊断时,要注意患者是否存在DVT,特别是下肢DVT下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重PTE辅助检查辅助检查动脉血气分析常表现为低氧血症, 但超过20%患者PaO2正常。低碳酸血症,肺泡动脉血氧分压差增大，但15%-20%已确诊的PTE其肺泡动脉氧分压差正常心电图表现为右心室负荷过重（SQT征，V1一V3导联T波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重
5、的PTE相关联PTE辅助检查胸部X线平片多有异常表现，但缺乏特异性。最常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高，存在于15%-45%的患者中血浆D-二聚体(D-dimer)D-二聚体对PTE诊断的敏感性达92%100%,但其特异性仅为40%43%左右。D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值,若其含量低于500g/L,可基本除外急性PTE。PTE辅助检查超声心动图右心负荷过重，室壁运动减弱，同时Doppler显示存在肺动脉高压的征象，提示或高度怀疑PTE。具备右室/左室比值大于0.5及三尖瓣返流峰速度大于2.5m/s两项特征者，诊断PTE的敏感性为93%，但特异性仅为81%。右室局部收缩室壁运
6、动异常被认为是诊断急性PTE的特异征象。这种征象在85例病人中诊断急性PTE敏感性77%，特异性94%。超声心动图为划分次大面积PTE的依据。PTE辅助检查核素肺通气/灌注扫描典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义。如结果高度可能，对PTE诊断的特异性为96%，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值。如结果正常或接近正常时可基本除外PTE。如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选做肺动脉造影。PTE辅助检查螺旋CT能发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间
7、(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影(敏感性为53%89%，特异性为78%100%)肺血管造影为PTE诊断的金标准在所有非侵入性检查无明确结果的患者，可以选择肺血管造影肺血管造影的敏感性在98%以内，特异性介于95%-98%DVT辅助检查深静脉血栓的检测下肢 B型加压超声造影（US）有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。对于有症状的病人，加压US诊断近端DVT敏感性及特异性均较高，分别为95%和98%。PTE的临床分型大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压2.0并且稳定时，应中断肝素治疗(lA)非大面积PTE的急诊救治对于长期抗凝病人须由肝素改
8、为口服抗凝剂。通常大多数病人在肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂。起始剂量每天华法林2-3mg，剂量应根据INR调整。必须合并应用肝素4-5天至INR达治疗水平至少2天初发PTE，如果有可逆危险因子应至少抗凝3个月，特发性VTE至少抗凝6个月。在复发性VTE或危险因子（例如肿瘤）持续存在的病人应长期应用口服抗凝剂 DVT的急诊治疗 抗凝治疗：下肢急性DVT的主要治疗是抗凝。一旦客观检查确定DVT诊断应立即开始抗凝治疗如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。DVT初始治疗有3种选择按体重调整皮下注射LMWH，不需监测静脉注射UFH，皮下注射UFH，监测并
9、调整剂量。DVT的急诊治疗不推荐制动小样本随机研究显示，在抗凝治疗基础上，卧床休息不能降低无症状PTE的发生早期活动和下肢压迫，可使患者的疼痛和肿胀缓解更快，复发性和致命性PTE发生率较低建议患者在能耐受情况下离床活动(1B)。DVT的急诊治疗全身溶栓治疗对多数DVT患者不推荐常规应用静脉溶栓治疗(1A)新发生的大面积髂股血管DVT，经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险者，是溶栓治疗的指征。不推荐常规使用导管溶栓治疗(1C) ，仅建议对闭塞性髂股DVT患者施行导管溶栓治疗，以迅速去除血栓，恢复静脉血流。导管定向溶栓仅限于有选择的患者，如需要挽救肢体的患者(2C)DVT的急诊治疗外科血
10、栓切除术适应症：创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT患者，并且年龄小于40岁。对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术(1C)对于巨大髂股静脉DVT存在肢体坏疽危险的患者，建议行静脉血栓切除术(2C)。下腔静脉滤器的指征：近端静脉血栓形成的患者存在抗凝禁忌或并发症；经充分抗凝治疗血栓栓塞仍复发、肝素诱导的血小板减少症、伴肺动脉高压的慢性复发性PTE，外科肺动脉取栓术或肺动脉血栓内膜切除术。急性下肢DVT的长期治疗措施VKA是大多数下肢DVT患者长期治疗的首选多数患者应接受VKA治疗，不建议抗凝强度过高(INR3-4)或过低(INR小于2)对于VKA有禁忌(如妊娠)或不可实施或合并癌症患者
11、，可使用调整剂量UFH或治疗剂量LMWHLMWH更加有效和安全，尤其是多数DVT合并癌症的患者推荐应用LMWH治疗至少36个月。DVT长期治疗的最佳疗程首次发生DVT(无已知或可识别的危险因素)患者至少治疗612个月；对DVT复发(发作两次或以上VTE)甚至建议无限期抗凝 VTE的获得性危险因素及预防Anderson等按照预防性抗凝治疗的必要性将获得性因素分为两大类明确需要预防性抗凝的危险因素其它危险因素(致栓危险度相对较低，单独存在时一般不需要预防性抗凝) 需要预防性抗凝的危险因素 大的普通外科手术和矫形手术 麻醉时间30min的腹部或胸部手术、大的矫形手术(髋、膝关节置换术、股骨骨折手术)
12、、妇产科手术、泌尿外科手术及神经外科手术有较高的致栓危险，可使VTE的发生危险增加622倍预防：依据患者的年龄、手术的规模及危险因素，分为4个等级进行预防：需要预防性抗凝的危险因素低危：年龄小于40岁，小手术，无其他危险因素者，无需特殊预防措施，坚持早期持续活动。(1C+)中危：非大型外科手术，患者年龄4060岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量UFH（5000UBid）或LMWH3400U/日。(1A)高危：非大型外科手术，年龄大于60岁或有额外危险因素；行外科大手术，年龄4060岁之间或有额外危险因素者，推荐小剂量UFH（5000U，Tid）或LMWH3400U/日。
13、(1A)极高危：有多重危险因素或进行髋关节置换、膝关节置换的患者，推荐药物（小剂量UFH，Tid或LMWH3日）联合机械性预防措施（可计量压力的弹力袜GCS或间断的充气压迫装置IPC）。(1C+)需要预防性抗凝的危险因素严重创伤 严重创伤可使血栓形成的危险增加13倍左右。髋骨骨折、长骨(股骨、胫骨)骨折、脊髓损伤、头颅损伤、骨盆骨折的血栓发生率高达30% 60%。致死性PTE 的发病率为0.4%2.0%。预防：依据ACCP-7指南 髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物（小剂量UFH，Tid或LMWH3日）联合机械性预防措施（可计量压力的弹力袜或间断的充气压迫装置）。(1C+)髋部骨折手
14、术的患者，建议延长给药时间至术后28-35d。(1A)创伤、脊柱损伤、烧伤患者持续进行血栓预防直至出院，包括住院康复期。(1C+)需要预防性抗凝的危险因素恶性肿瘤 恶性肿瘤本身的致栓危险度约为4.1；而肿瘤化疗使致栓危险度增加至6.5。预防:行外科手术：卧床、进行低危外科手术后的肿瘤患者可给予小剂量的低分子肝素；腹、盆部外科术后患者有高危术后血栓的可能，可给予肝素或口服抗凝药物治疗化疗：有前瞻随机双盲研究显示,对有转移的乳癌患者进行化疗期间，使用小剂量华法令(1mg/d)6周，剂量维持PT-INR在1.31.9，能够有效的防止血栓形成的发生中心静脉置管：皮下注射低分子肝素每天2500IU能有效
15、的防止中心静脉置管后上肢深静脉血栓的形成需要预防性抗凝的危险因素心、肺功能障碍 充血性心力衰竭患者中VTE的发生率约为15%，急性心肌梗死住院患者中VTE的发生率为20%；慢性阻塞性肺疾病急性发作、急性呼吸窘迫综合征、间质性肺疾病等也可显著增加VTE的发生危险。预防：因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一项或多项危险因素，建议预防性使用低剂量的未级分肝素LDUH（1A）或LMWH（1A）重症监护病房的住院患者均应评估VTE的风险，根据评估结果，大多数患者需要接受预防血栓治疗（1A）其它获得性危险因素 致栓危险度相对较低，单独存在时一般不需要预防性抗凝。1
16、）有VTE病史 2）制动：制动是VTE的独立危险因素，但其致栓危险度较低3）年龄：发病率随年龄而递增，在15岁以下低于5/10万，60岁后陡然上升。而大于80岁竟高达450-600/10万(约为0.5 )。我国亦有资料显示，PTE的发病率在7080岁最高4）治疗相关因素口服避孕药(OC)增加VTE的发病率，致栓危险度48。激素替代疗法(HRT)可使血栓形成危险增加24倍其它获得性危险因素5）疾病相关因素 静脉曲张、夜间阵发性血红蛋白尿、肾病综合征、感染性肠病等多种疾病会增加VTE的发生危险。6）妊娠期与产褥期妊娠期及产褥期PTE的发病率约为15/10万，而致死性PTE的发病率为1/10万。7）抗磷脂抗体：致栓危险度约为5.3。缺血性脑卒中（AIS） 流行病学 世界平均年发病率约为20010万人口 我国以6城市调查和21省农村调查的平均年发病率：城市21910万人口，农村18510万人口 世界卫生组织公布的有21个国家38个中心参与，调查监测人群达2000多万名的全球莫尼卡方案研究结果表明，中国脑卒中发病率为25010万，仅次于前苏联西伯利亚地区（为30010万），居世界第二位 仅200
