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工伤劳动仲裁申请书简洁版样本 案由：工伤待遇争议 申请人：吉军军，男，_2年8月12日生，汉族。 工作单位：山西省XX公司。用工性质：聘任制。 住址：山西省洪洞县XX. 被申请人:山西省和顺县隆华XX 地址：山西省和顺县 劳动_请求事项: 1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。 2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元_18月；2、一次性就业补助金3000元_9月；3、一次性伤残补助金3000元_8月。 事实与理由: 20_年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20_年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。 由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤_待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动_委员会提出申诉,请求支持申请人的请求! 此致 和顺县劳动_委员会 申请人(签名): 20_年3月25日 第 1 页 共 1 页（Word格式）合同可编辑，仅供参考源于网络整理。
