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1、 快速康复在机器人辅助下的膀胱全切回肠代膀胱术围手术期的应用 摘要：目的：探讨机器人辅助下的膀胱全切回肠代膀胱术围手术期的应用。方法：选取我院所有实施机器人辅助下的膀胱全切回肠代膀胱术的患者作为研究对象，应用快速康复理念指导患者围手术期的护理。结论：快速康复理念应用于机器人辅助下的膀胱全切回肠代膀胱手术患者的围手术期护理，舒缓患者压力，减轻患者痛苦，促进患者快速康复。关键词快速康复外科；膀胱全切手术；围手术期快速康复的概念最先是由DouglasWilmore，HenrikKehlet【1】于2001年最先提出，其主要内容是利用各种方法在围手术期帮助患者舒缓压力，减轻患者痛苦，促进患者术后快速康
2、复。它是各种有效措施的共同作用而产生的的协同结果，如术前镇痛，围手术期营养支持、早期进食、应用生长激素、微创手术等等。膀胱全切回肠代膀胱术主要是针对膀胱癌患者而采取切除膀胱而用回肠来代替新膀胱的手术方式，在我科应用非常普遍，该术式具有创伤大，患者恢复慢等特点。但是随着机器人手术在我科的开展，大大缩短了患者的康复时间，减少了住院天数。现将快速康复在机器人辅助下的膀胱全切回肠代膀胱术围手术期的应用总结如下。1围手术期的心理护理心理护理是快速康复外科理念中一个重要的组成部分。据统计【2】，约有80.7手术患者产生焦虑，68手术患者产生抑郁，不稳定的心理因素使患者不能很好地配合手术，增加手术过程的危险
3、性和术后并发症的发生率。由于患者对手术缺少足够的认识，以及术前谈话中谈到可能发生的并发症，都会让患者担心和恐惧。加之膀胱肿瘤患者担心术后出现肿瘤的复发，术后生活质量的下降，高额的医疗费用等，都会加重患者重的紧张、恐惧、焦虑、抑郁等心理负担。对于机器人辅助下的膀胱全切回肠代膀胱术患者，快速康复理念认为，应加强围手术期心理护理，减轻患者的心理负担，使患者能更好的配合医生护士的诊疗，促进患者的康复。针对患者不同的心理状态，根据患者不同的心理需求，作出耐心细致的解释、安慰工作，缓解患者的恐惧、焦虑情绪，减轻生理应激反应，使患者平稳渡过围手术期，减少手术并发症的发生。对于机器人辅助下的膀胱全切回肠代膀胱
4、术的患者我们主要采用了以下的心理护理：1、入院宣教：告知患者应该理性认识膀胱肿瘤，使患者充分了解膀胱肿瘤这一疾病，减少对膀胱肿瘤的恐惧，积极乐观的面对入院后的诊疗；2、术前告知：使患者充分了解机器人手术的优势，以及可能出现的并发症以及处理方法，让患者认识到手术的安全性和必要性；3、术后安慰：术后患者可能会出现发热，肠漏、伤口感染等并发症，出现并发症会加重患者的心理负担，我们医护人员一定要注意对患者加强心理安慰，告知这些常见并发症的处理方式，消除患者的紧张情绪。2术前准备术前准备在快速康复外科中显得尤为重要，主要内容包括术前的饮食准备，术前镇痛、术前的肠道准备等。术前禁食禁饮时间的改变是快速康复
5、外科的一项重要内容。在传统的教科书中都将术前12h禁食、4h禁饮作为术前的常规准备，为防止Mendelson综合征的发生，而对于肠道手术的准备可能需要更加严格。然而长时间的禁食水会对患者产生诸如低血糖，烦躁等不利因素，既不利于手术的进行，也不利于患者术后的恢复。因此，美国麻醉医师协会于1999年重新修订了术前禁食指南【3】，要求缩短禁食禁饮时间，特别是缩短限制透明液体的摄入时间，避免低血糖、脱水等不良反应，在该指南中指出患者术前2h可以进不含酒精、含少许糖的液体，如清水、茶、咖啡、果汁等，让患者在舒适而又不增加误吸的环境下接受手术。而且还有多项研究也表明，传统的禁食水的方式与目前我们采用的术前
6、2小时禁饮的方式在手术并发症，术后不良反应方面无明显差异。我们对于机器人辅助下的膀胱全切回肠代膀胱术也是实行的术前2小时禁饮，既没有影响手术的进行，同时又能够消除患者术前烦躁的情绪。这与快速康复外科理念相符。在术前的肠道准备方面，传统观念认为，为了减少术中及术后胃肠道麻痹胀气，防止术后肠梗阻等并发症，加速恢复时间，需行胃肠减压、清洁灌肠。术前清洁灌肠，创造了清洁的肠道环境，但破坏了肠道天然屏障，易引起患者肠道菌群失调、水电解质平衡紊乱，甚至增加术后感染等并发症的发生【4】，因此快速康复理念建议术前不常规行肠道准备。但是由于该术式中要进行肠代膀胱的重建，因此对肠道准备要求严格。我们对所有实施该手
7、术的患者术前三天口服能全素，保证患者每天的能量需求，在术前一天口服福静清进行肠道准备，在所有实施该手术的患者中，既能保证患者的每天的能量需求，又能保证肠道准备满足手术的要求。而对于术前的胃管，导尿管等管道都是按照快速康复理念的要求于手术日清晨进行留置。3手术方式机器人辅助的膀胱全切回肠代膀胱术已经很成熟，已经在很多医院开展了该手术，常规的手术方式：术中患者取头低足高截石位，脐上为扶镜臂孔，第1、2机械臂分别位于脐孔与髂前上棘连线上，距扶镜臂右、左侧各8cm。第3机械臂于脐孔左侧，距第2机械臂孔8cm。第1辅助孔距第1机械臂孔右侧8cm，留置12mm套管。第2辅助孔位于扶镜臂孔与第1机械臂孔连线
8、中点垂直线上，距第1机械臂孔8cm。RARC手术步骤：（1）离断双侧输尿管；（2）分离膀胱后壁；（3）分离膀胱侧壁、侧韧带；（4）分离膀胱前壁；（5）离断前列腺尖部及处理血管神经束，（6）双侧盆腔淋巴结清扫；（7）取回肠，恢复肠段连续性；（8）输尿管回肠端侧吻合；（9）末端回肠造口。机器人输助下的膀胱全切肠代膀胱术相对于以往的传统开放手术和腹腔镜手术具有以下的优点：1、手术操作更精细，术中术后患者发生并发症的机率相对较小；2、手术的创伤相对小，患者的痛苦也小，所以这种手术方式的选择也是符合快速康复理念的。4术后护理4.1有效镇痛充分止痛是快速康复的重要内容，有效镇痛可降低因疼痛引起的应激反应及
9、呼吸、循环系统并发症的发生率。对于机器人辅助下的膀胱全切回肠代膀胱术患者，手术创伤较大，术后患者的痛苦也会，因此选择性使用持续硬膜外止痛、患者自控止痛，及使用非阿片类止痛药代替阿片类止痛药等多模式止痛方法，不仅可减少疼痛，还可以缓解疼痛引起的焦虑情绪，降低心肺并发症发生率。护理人员在指导患者正确使用药物镇痛的同时，还应指导患者分散注意力、放松技巧，以缓解疼痛不适感觉。4.2早期进食早期进食不是单纯的经肠补充营养，更重要的是促进肠蠕动，维护肠黏膜功能，恢复肠道功能。快速康复认为膀胱全切原位回肠代膀胱术后的患者，待患者麻醉清醒后尽早拔除胃管，生命体征平稳则给予少量多次饮水，腹部听诊闻及肠鸣音即可开
10、始进食，顺序为清流质、流质、半流质、普食，循序渐进。有研究表明，快速康复组在肛门恢复排气时间、术后进食时间、首次排大便时间等多方面优于对照组。护理人员应告知患者早期进食的目的及重要性，增加患者的依从性。因此，我们针对机器人辅助的膀胱全切回肠代膀胱术患者鼓励患者早期进食，术后2-3天内拔除胃管，另外应用一些抑制消化液分泌的药物，促进患者早日恢复肠道功能，尽早进食，促进患者康复。4.3尽早开始活动患者术后长时间卧床休息，会使肌肉强度降低，损害肺功能及组织氧化能力，加重静脉淤滞及血栓形成，导致肺部感染和下肢深静脉血栓的形成。术后尽早活动可促进胃肠道功能的恢复、减少肺部感染以及预防下肢深静脉血栓的形成
11、，促进患者伤口愈合。我们针对这类手术病人，鼓励患者术后第2天下床活动，早期可在床边活动，再慢慢过渡到远距离活动，促进患者康复。4.4导管护理快速康复主张选择性使用各类导管，而不作为常规使用。各类导管的留置不但会增加感染等并发症的风险，而且明显影响患者术后活动，增加患者术后康复的心理障碍。机器人辅助下的膀胱全切回肠代膀胱术后患者全身各种导管众多，胃管，引流管，导尿管，输尿管支架管等，我们对于这类手术术后依据患者病情，首先在术后2-3天拔除胃管，再根据患者引流情况尽早拔除盆腔引流管，对于新膀胱导尿管的护理，为了防止膀胱粘液堵塞导尿管，我们应用碳酸氢钠对新膀胱进行冲洗，防止导尿管的堵塞。机器人辅助下
12、的膀胱全切回肠代膀胱术是我科的一种常规手术方式，由于手术创伤较大，患者术后的恢复显得尤为重要，我科运用先进的快速康复理念，为促进患者的康复起到了至关重要的作用。快速康复外科没有固定的模式或方案，是一系列有效措施组合产生的协同结果，需要不断整合有循证医学证据的研究结果。护理工作应坚持以患者为中心，以循证为依据，按照“快速康复”的外科理念，针对不同疾病的患者形成个性化的护理方案，以促进患者快速康复，提高成本效益。参考文献：1WilmoreDW，KehletH.ManagementofpatientsinfasttracksurgeryJ.BMJ.2001，322（7284）：473-4762慧芬，
13、叶淑梅。围手术期患者的心理护理J实用临床医学2002，3（1）3Practiceguidelinesforpreoperativefastingandtheuseofpharmacologicagentstoreducetheriskofpulmonaryaspiration：applicationtohealthypatientsundergoingelectiveprocedures：areportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistTaskForceonPreoperativeFasting.Anesthesiology.1999Mar；90（3）：896-905.4莫秀献，徐荣铭，刘桂瑛。加速康复外科模式在围术期护理应用现状及展望J.中国全科医学，2010，13（12）：1355-1357. -全文完-
