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1、感染性休克的EGDT2课件成人紧要感染与感染性休克的早期目标导向治疗 EGDTearlygoaldirectedtherapy 引言 紧要感染 severesepsis 及其相关的感染性休克 septicshock 和多脏器功能障碍综合症 multipleorgandysfunctionsyndrome MODS 是当前ICU内主要的死亡缘由 也是当代重症医学面临的主要焦点及难点 在美国 每年有75万的紧要感染病例发生 超过了充血性心力衰竭或乳腺癌 结肠癌和艾滋病的患病数总和 病死率也许在20 63 左右 和急性心肌堵塞的院外病死率相近 且患病率以每年1 5 的比例增长 预料到2022和202
2、2年 紧要感染的患病数将到达93万和110万 美国每年的相关治疗费用大约为167亿美元 而欧洲每年的相关治疗费用大约为94亿美元 尽管国内尚无完整的流行病学资料 但据估计患病率 病死率 治疗费用也相当高 人口老龄化和慢性病的增加 人类的医疗活动如肿瘤化疗和器官移植后免疫抑制剂的应用都是导致紧要感染发病率增加的重要缘由 定义 全身炎症反响综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 由紧要的生理损伤和病理变更引发全身炎症反响的一种临床过程 并且具备以下2项或2项以上体征 体温 38 或90次 min 呼吸频率 20次 min或动脉血二氧化碳分压 Pa
3、CO2 12 109 L或0 10 全身性感染 sepsis systemicinfection 由细菌感染引发全身性炎症反响的临床过程 即sepsis SIRS infection 紧要全身性感染 severesepsis 全身性感染伴有器官功能障碍 组织灌注缺乏或低血压等 灌注缺乏可引起乳酸性酸中毒 少尿或急性意识障碍等 感染性休克 septicshock 紧要全身性感染患者虽经恰当的输液复苏治疗 感染性低血压仍旧存在 同时伴有灌注缺乏或器官功能障碍 即使应用血管活性药物或正性肌力药物 低血压被缓解 但低灌注或器官功能障碍却持续存在 患者仍处于感染性休克状态 休克的病理生理机制 微循环学说
4、20世纪60年头 Lillehei等通过大量的试验 视察了休克时器官血流量和血流淌力学状态 相识到休克是一个以急性微循环障碍为特征的临床综合征 提出了休克的微循环学说 认为有效的循环血量削减 导致机体微循环障碍和重要器官灌注缺乏 引起组织细胞功能紊乱 休克分为三个阶段 微循环缺血期 微循环淤血期 弥散性血管内凝血期 氧代谢学说从氧输送和氧消耗以及组织氧需的关系上 探讨休克对全身及组织缺氧的影响 是在微循环学说根底上 对休克相识的深化 依据休克的开展过程 可将休克分为内脏器官缺氧期和全身器官缺氧期 炎症反响和多器官功能障碍学说 致病因素 应激激素分泌 组织缺血缺氧 血管收缩炎症细胞 儿茶酚胺刺激
5、 内啡肽抑制 肾上腺能受体敏感性下降 内脏血管重新开放 再灌注 炎症介质 TNF 血小板活化因子 产生 黏附分子合成 SIRS瀑布效应 微循环障碍 休克 MODS 二次打击学说 第一次打击休克 创伤 感染 烧伤 紧要的SIRS SIRS MODS 其次次打击休克 感染 缺氧 康复 SIRS 继发性MODS 康复 临床表现 休克的早期诊断1 病史 创伤 大出血 紧要感染 过敏史 心脏病史 2 出汗 兴奋 心率加快 脉压差小 尿少等病症 应疑有休克 3 假设血压已下降 神志已冷淡 反响已迟钝说明已进入休克失代偿期 感染性休克临床特点 属于分布性休克 典型的血流淌力学特点是心输出量提升或正常 体循环
6、阻力降低 导致血液重新分布 常见的临床特征是低血压 脉搏洪大 四肢末梢暖和 感染性休克的诊断标准 有明确的感染灶 有全身炎症反响存在 收缩压低于90mmHg 或较原来根底值下降40mmHg 经液体复苏后1小时不能复原或需血管活性药物维持 伴有器官组织的低灌注 如尿量小于30ml 小时 或有急性意识障碍等 血造就可能有致病微生物生长 协助检查 中心静脉压 CVP 监测 位置 腔静脉和右心房结合处 正常值 8 12cmH2O 意义 5cmH2O 提示有效循环血量缺乏 应快速补充血容量 15 20cmH2O 提示输液过多或心功能不全 肺动脉嵌顿压 PAWP 监测 位置 通过Swan Ganz漂浮导管
7、 到达肺动脉 反响左心室前负荷的水平 正常值 8 15mmHg 意义 同CVP 但较CVP更精确反映机体容量状态 机体氧代谢的监测指标 1 组织氧输送 DO2 单位时间内心脏泵血供应给组织细胞的氧量 DO2 CO CaO2 CO 1 34 Hb SaO2 10正常值 500 600ml min m2 2 氧耗量 VO2 单位时间内组织器官所消耗的氧量 也称为氧摄取或氧利用 VO2 CO 1 34 Hb SaO2 SvO2 正常值 160 220mL min m2 3 氧摄取率 O2ER 单位时间内组织的氧耗量占氧输送的比值 O2ER VO2 DO2 101正常值 20 30 病理性氧供依靠 在
8、正常的根底代谢状况下 DO2在必须范围内降低时 组织通过提高O2ER以满意氧须要 使VO2不依靠于DO2而保持相对不变 此现象称非氧供依靠 当DO2降到某一临界值时 VO2那么随DO2下降而呈线性降低 这种关系称生理性氧供依靠 在一些危重病如感染性休克 失血性休克 ARDS 呼吸衰竭等状况下 DO2在临界值以上时 VO2与DO2呈线性依靠关系 称病理性氧供依靠 提示全身组织存在氧债或缺氧 4 动脉血乳酸浓度 正常值 1 1 5mmol L意义 反映组织器官的灌注状况 动态监测乳酸浓度改变或计算乳酸去除率可能是更好的监测指标 5 混合静脉血氧饱和度 SvO2 全身各部静脉血混合后的静脉血的氧饱和
9、度 正常值 65 75 意义 可反映全身组织的供氧状况 也可以反映心输出量 动脉血氧含量与机体氧耗量状况 6 胃肠粘膜pH值 pHi 用特别的导管间接测量胃肠腔内的二氧化碳分压 是目前唯一应用于临床 干脆监测胃肠道粘膜灌注及氧代谢的技术 是反映休克引起胃肠道低灌注的敏感指标 pHi 6 1 1g HCO3 PrCO2 0 03 k 正常值 7 35 7 45 治疗现状 2002年10月欧洲危重病学会 美国危重病学会和国际感染论坛在西班牙巴塞罗那共同发起了挽救全身性感染的全球性行动建议 挽救全身性感染运动 2004年 全球11个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛承
10、受的指南 2006年 为进一步落实指南在临床的应用 提炼出明确降低病死率的核心的几项内容 形成一个联合治疗的套餐 称之为 感染的集束化治疗 sepsisbundle 感染的集束化治疗 sepsisbundle 6小时复苏集束化治疗 6h内到达复苏目标 中心静脉压 CVP 8 12mmHg 平均动脉压 65mmHg 尿量 0 5ml kg h ScvO2或SvO2 70 确诊紧要感染后马上起先并在6小时内必需完成的治疗措施 血清乳酸水平测定 抗生素运用前留取病原学标本 急诊在3小时内 ICU在1小时内起先广谱抗生素治疗 假如有低血压或血乳酸 4mmol L 马上赐予液体复苏 20ml kg 假如
11、低血压不能订正 加用血管活性药物 维持平均动脉压 65mmHg 持续低血压或血乳酸 4mmol L 液体复苏使CVP 8mmHg ScvO2 70 时间紧迫 尽可能在1 2小时内放置中心静脉导管 监测CVP和ScvO2 起先液体复苏 6小时内到达以上目标 黄金6小时 24小时集束化治疗内容 踊跃的血糖限制 150mg dl 小剂量糖皮质激素的应用 机械通气患者的平台压 30cmH2O 重组活化蛋白C的运用 白银24小时 Rivers等组织的一项随机 参照 单中心的探究说明 假设能在紧要感染发生6小时内实现复苏目标 紧要感染的28天病死率能从49 2 降低到33 3 60天病死率从56 9 降低
12、到44 3 英国的一项前瞻性 双中心的探究显示 101例紧要感染和感染性休克患者纳入视察 在6小时内到达感染的集束化治疗复苏目标组病死率为23 而6小时未达标组病死率为49 与24小时内未达标组比拟 71例紧要感染和感染性休克患者 假设在24小时内到达复苏目标 那么病死率从50 下降到29 如何到达目标 1 踊跃的液体复苏 2 输注浓缩的红细胞 3 多巴酚丁胺的应用 最大剂量可达20ug kg min EGDT最新进展 1 冷静镇痛有利于降低脓毒症患者的氧耗2 液体复苏的反响性补液过程中 CVP数值的动态改变能更好地表达液体复苏的反响性 以液体复苏反响性指标代替CVP值作为复苏的第一指标 正压
13、通气者 可用每搏输出量变异率 SVV 脉压变异率 PPV 此外 尚有收缩压变异 SPV 等指标 3 滴定平均动脉压 MAP 在实施EGDT时将平均动脉压水平提高到75 85mmHg应当作为滴定平均动脉压的最正确水平 平均动脉压不低于65mmHg是达标后血管活性药撤离试验时的最低须要水平 4 上腔静脉血二氧化碳分压 P cv a CO2 正常值 5mmHg 5 血管活性药撤离试验在完成EGDT目标以后 应马上起先做血管活性药撤离试验 每5 10分钟削减去甲肾上腺素0 2 0 4ug kg h 至MAP降低至65 75mmHg的阈值 进一步判定液体反响性指标以明确是接着补液还是接着应用血管活性药物 强调标准的实施与团队合作本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页
