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城乡居民异地就医告知书根据湖南省医保局关于加强和规范基本医疗保险异地就医 管理的通知（湘医险函（2012） 25号），只有满足“因医疗技 术或设备条件所限，需要转诊的人员”才能办理转诊。如果您属于以上情况，请您带病历资料至（湘潭市中心医院、 湘潭市第一人民医院、湘潭市妇幼保健院（限妇科专科）、湘潭 市第五人民医院（限精神病专科）相关科室就诊，由相关科室开具 转诊单，然后至医院医保办办理转诊手续。如果您不属于以上情况，但您个人或家属有强烈愿望转上级 医院就医，您也可以按照湖南省人民政府关于印发湖南省城乡 居民基本医疗保险实施办法的通知湘政发201629号“未按照 分级诊疗制度有关规定办理转诊手续的（危急重症患者抢救除 外），城乡居民外保基金支付比例相应降低15个百分点”办理异 地就医手续。温馨提示:跨省异地就医联网结算必须要持社会保障卡才能 结算。本人己阅读以上文件规定，并知晓异地就医政策，自愿按照 办理异地就医手续。身份证号码：签名：就诊医院：与就医人关系：就诊时间：联系方式：年 月日
