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1、外科系统专业质量量化考核评分表（100分）考核指标分值考核方法及评分标准扣分原因得分医疗质量(100分)1、科室有科质控小组，有工作制度与职责、工 作计划、质控目标和工作记录，各种记录本齐全, 记录内容及格式符合要求。5每球少一本记录本扣2分，质控小组职责分工不明确不得分,无工作制度、 工作计划及年度质控目标不得分2、科室质控小组每月开展医疗质量自查（病历质 /、医疗规章制度、医疗安全）活动.自查结果 有记录、对存在问题有改进措施和意见能体现 持续改进。5无自查不得分.记录内容不规范,记录的项目不齐全,每项扣2分，扣完 为止.对存在问题无改进.未能体现持续改进扣2分/每项。3、科空有完善的规章
2、制度、岗位职责、诊疗技术 操作规范、指南.并认真执行。5法规章制度、岗位职责及诊疗规范不得分，规范不完整扣1分/项次，未严 格按诊疗常规执行的扣2分/例次，指南未及时更新扣2分。4、环节病历质敬检查：依据琼海市人民医院病 历评估标准，进行电子监控，环节电子监控要 求占住院总人数的70%10抽查发现有一丙级病历不得分，病历书写不符合要求，每份扣1分，搞历 监控每少10%,扣2分5、终未病历检查：依据琼海市人民医院病历评 仙标准，要求甲级病历率390%10抽查发现有一丙级病历不得分，病历书写不符合要求，每份扣1分6、临床路径开眠情况，临床路径工作完成及时性 及完整性，临床路径表单管理，临床路径知情
3、同 意告知，临床路径质量指标完成情况，临床路径 崽者满意度调位情况，琼海农合患者临床路径管 理完成情况。10无实施临床路径管理的病种扣2分：抽套当月病历，未及时完成节点 1：作扣1分；抽纹哗月病历.未及时将表单打印、签名、归档.每份扣 1分：抽查当月病历，临床路径出入院标准及路径变异未体现在病程记 录医思沟通中,扣1分:3）单个病种入组率不达标扣0.2分，满分1分; 单个摘种变异率、退出率、完成率不达标扣0.2分，满分1分：当月 路径患者占本科室总出院人数比例50%,扣0.5分：抽查当月路径患者 资料，未按时克成何月临床路径患者满意度调查，扣0.5分：无严重合 井症、并发症、无转科，入院时符合
4、路径入组标准的琼海农合患者未按要 求进入临床路径，每例扣0. 1分，满分1分：球海农合进入临床路径低 住院大数（3-4天）患者，未完成临床路径每例扣0. 1分，满分1分；7、平均住院F1控制在规定范围内。2不达标不得分8、对住院时间N30天的患者进行管理与评价并定 期上报。5住院时间M30天的忠者上报率100%,每漏报1例扣1分，病历内无相关的 评价分析记录，每份扣2分，记录内容有缺陷的，每份扣1分，扣完为止9、严格执行患若病情评估制度。5抽查10份出院病历，首次病程记录无患者病情评估的每份扣0. 5分，扣完 为止10、严格执行医院制定的医嘱制度。5抽查10份病历，每份不符合要求扣0. 5分1
5、1、手术安全核查、手术风险评估执行率100%。2不达标不得分12、离体组织送检率100%.4达不到要求不得分13、病床使用率290%5不达标不得分14、2-31天内非计划再住院率W3.2M2不达标不得分15、患者住院死亡率1%.手术患者住院死亡率 0.37%,手术患者“围手术期”住院死亡率V 0.1%.5每项不达标扣3分16,出院病历2个.作日归档率5按100%计算,每降低一个百分点扣0.5分，低丁 90%不得分17、出院病历7个工作日归档率100%5未达到100%不得分18、病案首页数据质量评分平均分3905抽查10份以上病案首页，按满分100分计算.每低一分扣0.5分19、按规定及时上报或提供病区工作日志及相关 统计数据，数据真实准确。5发牛 .一次未能及时上报相关数据或上报数据不准确扣1分科室:检查日期:检查人:总分:
