青溪水电厂“12[1].23”误操作事故通报 - 图文 内部资料 留意保存 安 全 通 报 其次期广东省粤电集团有限公司 二○一三年三月四日 青溪水电厂“12·23”误操作事故通报 2022年12月23日10：43分，青溪水电厂运行人员在执行中调操作令“用220kV旁路2030开关代2号主变变高2202开关运行，2号主变变高2202开关由运行转检修”操作时，发生误操作，导致2号主变差动爱护动作，联跳变高2202开关、3号4号机组出口803、804开关及厂变812开关，造成厂用电消逝事故发生后，运行值长在未征得调度部门同意的状况下，擅自合上已跳2202和812开关获得厂用电，紧要违反调度规程现将事故状况通报如下，请各单位依据通报内容谨慎组织学习，从中吸取教训，杜绝类似事故再次发生一、事故简要经过青溪水电厂4台36MW水轮发电机，两机一变〔1、2号机组由1号主变送出，3、4号机组由2号主变送出〕，电气主接线 —1—— 为220kV单母线带旁母接线方式 图1：事务发生前运行方式简图〔具体电气一次接线图见附件1〕12月23日事故发生前，1、3、4号机组运行，总有功负荷105MW，1、2号主变运行，1号厂用变41B预试检修，厂用电由13.8kVⅡ段母线供电〔见图1〕。
9：53，运行人员张革〔当值值长〕、李琦遵照调度令起先执行“用220kV旁路2030开关代2号主变变高2202开关运行，2号主变变高2202开关由运行转检修”操作10：43，运行人员在执行到操作票第25项“在2号主变爱护A、B柜退出2号主变差动爱护压板”时，由于票面发生错误，而操作人员没有发觉错误仍执行了错误的操作，松开了“爱护跳 —2—— 2202开关功能压板”1XB，导致2号主变差动爱护动作，联跳变高2202开关、3号4号机组出口803、804开关及厂变812开关，13.8kVⅡ段母线失电，造成厂用电消逝此时1号机组仍处于运行状态厂用电消逝后，水导水位持续提升，压油装置压力降低，10：51，当班值长张革在未征得调度部门同意的状况下，擅自合上2号主变变高2202开关、厂变812开关，复原了厂用电，再报告中调当值调度11：57，上游水位到达73.45米，电厂运行向调度申请开出2号发电机组，满负荷运行此后屡次申请开出3、4号机组，因调度对事务缘由有疑虑未批准16：41，上游棉花滩电站四台机组满负荷运行，上游水位73.90米，即将到达开闸弃水水位，开启3号弧形闸门弃水，泄洪量340立方米/秒。
17：21，接中调吩咐开3、4号机组，满负荷运行 17：30，全关3号弧形闸门，完毕弃水，事故处理完毕 事故中弃水约90万立方米，损失电量约4.2万度，无人员伤亡和设备损坏二、事故缘由分析 〔一〕事故干脆缘由电气操作票〔编号：Q0101286〕第25项“在2号主变爱护A、B柜退出2号主变差动爱护压板1XB”错误，运行人员按此 —3—— 错误项进展操作，导致2号主变差动爱护动作，联跳变高2202开关、3号4号机组出口803、804开关及厂变812开关，造成厂用电消逝，这是事故的干脆缘由1XB实际是“爱护跳2202开关功能压板”〔见图2红圈内〕正确的填写应当是“在2号主变爱护A、B柜退出2号主变差动爱护压板1”〔见图3红圈内〕 图2 爱护跳2202开关功能压板1XB 图3 2号主变差动爱护压板1 —4—— 〔二〕事故主要缘由电厂异动管理标准不完善2号主变爱护装置改造工程从2022年1月投运至今，已完成近两年时间，电气操作票相关项却没有依据异动管理标准进展刚好修改设备异动管理标准本身也存在重大漏项，没有明确对操作票工程的修改，导致运行人员在填写操作票时发生重大错误，以致于出现错误的操作，这是事故的主要缘由。
〔三〕事故重要缘由1、工程验收后电厂没有组织正规的培训，运行人员对技改后的设备不熟识，不能刚好判定操作票是否出现错误且运行人员业务素养和责任心不强，在实际操作中没有谨慎核实现场标识，使得错误操作没能刚好终止2、电厂在制订设备检修打算时没有做好事故预想，盲目赶工期，提前申请到23日由旁路2030开关代2202开关运行操作〔原打算工作时间为24日，这样41B和61B检修任务完毕，厂用电将复原由Ⅰ、Ⅱ段母线互为备用供电〕，使得一个工作面上同时进展两项风险作业，多重风险叠加，再加上遇到错误操作，才导致厂用电消逝以上为此次事故的重要缘由 三、事故暴露的问题〔一〕电厂近年来增加和修订了不少企业标准，但缺乏谨慎的审核和梳理，一些管理标准原来就存在问题，如电厂异动管理 —5—— 标准本身不完善，遗漏了对操作票进展修改的相关项〔二〕电厂相关技术管理岗位人员长期空缺，对设备异动管理缺乏应有的监视和指导，使得电厂平安生产管理存在紧要漏洞2号主变爱护改造近两年的时间，电气操作票的修改和完善却没有人负责进展监视管理，埋下了事故隐患〔三〕生产部门对工作中的风险没有严格地进展分析和分解，此次事故发生前，多重风险作业在一个工作面上，却没有制订必要的防范措施，也没有从大平安的角度上考虑生产筹划问题，存在人为因素导致风险扩大，尤其是在单段母线带厂用电状况下，本身已具有较大风险，再盲目赶工期导致多项风险叠加发生事故。
〔四〕运行人员缺乏最至少的运行常识和责任心，在遇到关键操作点不清晰的状况下，不是停下来进展谨慎确认和核实，而是麻痹大意的轻率作出选择，坚持对不准确的操作项进展操作，干脆导致事故发生〔五〕电厂培训工作不注意实效性，尤其是针对重大技改工程的培训存在随意性和走过场，没有遵照集团公司《电力企业平安生产培训规定》要求开展工作，导致运行人员在关键操作中由于不熟识设备而出现错误〔六〕电厂关键预案的演练形同虚设，在发生厂用电消逝的事故后不是刚好启动事故预案，而是违反调度规定采纳不恰当方式复原厂用电，业务素养和临战经历明显缺乏，虽没有造成人员损害和设备损失，但性质特别紧要，受到调度部门的通报指责 —6—— 〔七〕电厂对技术人才的造就和储藏缺乏，对技术后备人才的造就工作明显滞后，也是导致关键岗位人员长期空缺的一个缘由四、防止事故重复发生的措施〔一〕尽快遵照集团公司以及电力生产相关要求全面梳理生产管理标准，刚好进展查漏补缺工作，确保运行规程、检修规程、标准“两票”等平安生产制度和管理标准正确、完善〔二〕尽快遵照电力生产要求配备相关技术管理岗位空缺人员，遵照岗位职责履行对生产管理的监视和指导〔三〕生产管理人员必须要加强业务质素造就，要从大平安的角度上去支配工作，要强化对生产中的平安风险进展分析和分解，部门之间加强联系和沟通，尤其是针对重要操作，必需要有反事故措施并事前进展必要的演练。
〔四〕加大员工技能培训力度，包括技术学问、风险防范、设备运行检修相关管理规定，扎实开展反事故应急演练，对培训效果进展严格的考核验证，确保培训到达预期效果〔五〕加大对生产技术人才的培训和储藏，刚好驾驭新的技术学问，核心技术问题必须要自己掌控，不能依靠厂家和其他检修队伍〔六〕强化员工责任心，以此事务为教训，深化开展查思想、查制度、查隐患工作，并对查出的问题进展全面整改，提高员工平安素养和责随意识，造就员工谨慎、细致的工作作风，杜绝事 —7—— 故的再次发生五、事故责任追究“12·23”误操作事故虽未造成人身伤亡及设备损坏，但性质紧要，暴露出电厂在平安管理中存在的较多的问题依据集团公司《电力生产事故调查规程》和《电力生产事故责任追究和考核管理规定》的要求和事故调查结果，遵照事故处理“四不放过”原那么，青溪电厂已对相关人员进展了处理，结果见附件2 附件：1.青溪电厂电气一次系统图2.关于对12·23误操作事故责任分析及处理的确定 —8—— 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第8页 共8页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页。