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1、精选优质文档-倾情为你奉上P09北京地区专科医师耳鼻咽喉科培训基地申请书 (试行)医院名称 医院负责人 主管部门负责人_培训基地负责人 主管部门联系电话 E-mail地址 申请日期 北京市卫生局监制 填 表 说 明1.培训基地的申报和认定以专科为单位。凡符合申报条件的学科应认真填写北京地区专科医师培训基地申请书。一式四份加盖公章后上交北京医学教育协会专科培训部2. 专科培训基地所在科室下设相应的亚专科（专业组）名称：如内科下设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病科等亚专科（专业组）。申报普通专科目录详见表1。3. 申请书申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量等
2、，均按照本院上一年度工作报表如实填写。（1）表2培训基地所在医院基本情况：联系人可写主管院长或主管部门负责专科医师培训人员的姓名。（2）表3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。（3）表4组织机构：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。（4）表5培训基地支撑条件：其中是否能解决住院医师工资；医师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的住院医师。而其中能否解决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。 （5）表6填写自评报告：应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。（6）表7培训基地负责人简介：指本科室主要负责
3、专科医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。（7）表9医院应配备设备：除必填项目外，如医院还有其它大型设备可另填写在空格中。（8）表10培训基地专有医疗设备：指本专业科室配备的医疗设备。（9）表11疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病统计报表如实填写。4. 填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。表1 本次申报普通专科目录：普 通 专 科1内科2外科3妇产科4儿科5急诊科6神经内科7皮肤科8眼科9耳鼻咽喉科10精神科11儿外科12康复医学科13麻醉科14医学影像科15医学检验科16临床病理科17口腔科18全科医学科19医院药师表2 培训基地所在医院基本情况表医院地址邮政编码联
4、系人联系电话电子邮箱1.医院资质：（在符合的项目方框内划“”）医院类型综合医院专科医院教学医院其他：医院级别三级二级一级其他：医院性质公立医院 民营医院私立医院其他：经营方式营利非营利其他：2.教学条件：年门诊量万人次年出院病人数：万人次编制总床位数张实际开放总床位数 张教学用房：（在符合的项目方框内划“”） 20-30座位椅间数 30-40座位椅间数40座位椅以上间数图书馆藏书种类：种藏书数量：册医学信息检索条件（请具体说明） 表3 医院科室设置医院科室设置名称床位数（张）医院科室设置名称床位数（张）注：1包括医院所设其他（医技）等科室2请按普通专科及亚专科填写表4 组织管理组织机构名称组织
5、管理职责范围负责人姓名现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）：表5 支撑条件（在是或否栏处划“”）项 目 内 容是否划“是”者请填写具体数值或措施能提供用于培训基地建设和管理经费万元/年能否解决住院医师住宿平方米/人是否能解决住院医师工资元/人/月是否能解决住院医师夜班费、伙食补贴及各种生活补贴元/人/月能否解决住院医师的医师资格和注册管理已开展住院医师规范化培训工作的经验年培训基地承担专科医师培训能力名年表6 培训基地自评报告（可另附页）自评报告内容包括：培训基地简介：如床位数、专业设置、年收治病人情况、门、急诊量等。师资队伍情况 教学、科研状况 以往培训工
6、作情况培训基地负责人签字：医院审核意见（盖章） 年 月 日表7 培训基地负责人简介姓名性别年龄学历学位职称职务担任导师硕士导师 博士导师 其他（请详细注明）工作简历教学简历近五年内获得的省（市）级及其以上科研、教学等成果奖名称、级别及获奖年度本人曾开展过哪些相关的研究和发表过哪些相关、相近的文章本人曾开展过哪些相关或相近的培训专心-专注-专业表8 轮转科室概况科 室有无床位数（张）师资人数（名）医 疗 情 况主任医师副主任医师主治医师年收治病人数（人次）床位使用率平均住院日年门诊量年急诊量心血管内科普通外科胸外科麻醉科学神经内科影像医学科病理科ICU急诊科耳鼻咽喉门诊耳鼻咽喉科病房表9 相关科
7、室及其条件医院相关科室或治疗室有 无配套设施或设备名称相关技术人员数放射科外科重症监护室基础实验室（中心实验室）中心手术室：（1） 常规设备： 全麻手术常规设备（2）特需设备： 鼻内镜手术器械 显微镜 喉显微器械 耳显微器械（3） 示教条件: 手术示教的声像传输系统表10 培训基地专有医疗设备医院应配备设备设 备 名 称台 数设 备 名 称台 数手术显微镜CT电视监视系统MRI鼻内镜观察记录系统C型臂X线摄片机电测听脑干诱发电位眼震电图纤维鼻咽喉镜耳声发射声阻抗测听气管镜食管镜表11 疾病和临床基本技能种类及数量专业科室疾 病 名 称年收治例数临床基本技能及手术名称年操作例数耳鼻喉门诊急、慢性
8、化脓性中耳炎外鼻、鼻腔检查分泌性中耳炎简易嗅觉检查耳聋耳部检查鼓膜外伤咽检查（鼻咽、口咽、喉咽）急、慢性鼻炎喉部检查 变应性鼻炎、鼻息肉喉部麻醉急、慢性鼻窦炎纤维喉镜检查鼻出血咽鼓管吹张术（汽球法、导管法）急、慢性咽炎耵聍取出术、外耳道冲洗急、慢性扁桃体炎鼻甲注射术急、慢性喉炎鼻滴药小儿急性喉气管支气管炎耳鼻喉术后换药喉良性增生性病变（声带小结、息肉、囊肿、任克水肿等）鼻内镜检查外耳道胆脂瘤 鼓膜穿刺术OSAHS耳、鼻腔、咽喉异物取出术腺样体肥大耳、鼻腔、咽喉活检术 喉阻塞扁桃体剥离术耳鼻咽喉先天性疾病咽、鼻、耳小良性肿瘤切除术外耳道炎及疖肿鼻腔、后鼻孔填塞术专业科室疾 病 名 称年诊治例数临床基本技能操作年操作例数耳鼻喉病房慢性化脓性中耳炎耳、鼻、咽、喉部术后换药化脓性中耳炎颅内、外并发症咽拭子及其它感染灶的细菌培养及药敏试验先天性外、中耳畸形鼓膜穿刺术耳廓化脓性软骨膜炎鼓膜激光造孔术梅尼埃病鼓膜置管术周围性面瘫 瘘管试验外、中耳肿瘤（良、恶性）音叉试验分泌性中耳炎耳前瘘管摘除术耳气压伤中耳根治术/鼓室成型术慢性鼻窦炎鼻骨骨折复位术
