家务能力评定表(试用)

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湖 南 康 复 医 院湖 南 康 复 中 心家务能力评定表(试用)姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 职业 诊断 项 目内 容评分标准评 分月 日月 日月 日月 日1、备 餐准备工具、洗菜、切菜、做饭、洗碗等10=独立完成5=需要帮助0=不能完成2、清 洁扫地、拖地板、擦桌子、擦玻璃3、整理衣物洗熨、折叠、缝补4、整理房间收拾房间、房屋保养5、家电使用电灯、电话、电视、洗衣机、电冰箱的使用6、购 物买菜、购买日用品7、抚养小孩带小孩、教育小孩8、居家理财计算预算9、社区活动交际、外出、坐车等10、家庭娱乐花、鸟、虫、鱼等总 分受损程度评定者签名

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