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1、 1 二甲医院评审二甲医院评审 临床科室必备资料目录临床科室必备资料目录 一一.依法执业管理依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档 ：2010 年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班） 4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？ 二二.医疗质量持续改进管理医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度： 规章制度和岗位职责汇编 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等） ： 规章制度和岗位职责汇编 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（
2、医疗质量管理与持续改进记录本） ：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如 (1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等 (2)医务科下发的各项政府文件如“2010 年病历书写规范、2009 年卫生部关于加强抗菌药物管理 38 号文件” 、 “抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度 三三.诊疗常规诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度、操作规范、岗位职责、工作制度 2 1科室各级人员岗位职责、工作制度： 规章制度和岗位职责汇编 ；其他各类质控小组人员职责另建。 2科室前五位病种诊疗常规、操作规范 3科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限
3、） 4. 医疗技术分级管理制度等 四四.医疗安全管理医疗安全管理 1医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 2医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案） 3.科室医疗安全管理制度：如 1） 、危急值报告制度及危急值记录本 2） 、*科急危重症应急预案及流程 3） 、医疗技术分级管理制度及相关文件 4） 、手术分级管理制度及相关文件 5） 、抗菌药物分级管理相关文件 3） 、*科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本 8.科室消防安全制度及培训记录本 9差错事故及医疗纠纷防范登记本：
4、有医疗纠纷防范的措施、科室 3 2010 年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。 10.医疗不良事件报告制度及登记本。 五五. .医院感染管理医院感染管理 1.医院感染管理规范 2职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.*科院感管理小组组成及分工职责、活动记录 4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等） 5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6. 输血及不良反应登记本 7.传染病登记本 8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等） 9科室医务人员执业暴露记录本 六六. .科室医疗技术准入管理
5、科室医疗技术准入管理 1科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料 3成武县人民医院新技术、新项目管理资料 4.科室临床新技术新项目申报资料 （风险预案、 工作总结等相关资料） 5.科室开展新技术、新项目工作记录本 (1) 科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目） (2) 新技术、新项目临床应用管理办法 4 (3) 科室临床新技术新项目申报材料： (4) 各专业技术项目资料 七七. .各种病例讨论记录：制度见：各种病例讨论记录：制度见： 规章制度和岗位职责汇编 1 危重病人抢救记录本 2 疑难病例讨论记录本 3 术前讨论记录本手术科室 4
6、 会诊记录本 5 死亡病例讨论记录本必须有 2010 年至今内容 6. 科室医师交接班记录本 八八. .科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）料） 1科室在职教育培训计划、要求、考核 2科室培训资料、课件 3科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等 4.2010 年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九九. .抗菌药物管理抗菌药物管理 1、 抗菌药物临床应用指导原则 2、 抗感染药物临床应用指南 3、 山东省抗菌药物临床应用管理规范 4、 抗菌药物合理使用记录本 （1）
7、 XXX 科抗菌药物合理使用管理小组 5 （2） 抗菌药物合理使用管理小组工作职责 （3） XXX 科抗菌药物合理使用管理规定 （4） 医院抗菌药物分级管理制度 （5） *年抗菌药物分级管理品种目录 （6） 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 （卫办医政【2009】38 号） （7） 医院关于抗菌药物合理应用的管理措施 5、 抗菌药物合理使用培训和考试试卷 十十. .科室计划、总结、目标管理科室计划、总结、目标管理 1院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010 年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室年度目标管理责任书及考核
8、结果 2科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图 4科务会记录本 5.科室物品、药品、器械管理制度 十一十一. .医疗服务行为、医德医风医疗服务行为、医德医风 1. 医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2 医院满意度调查情况 3 科室优质医疗服务项目 4便民服务措施 十二十二. .医务科的医疗管理通知医务科的医疗管理通知 6 1医师定期考核管理办法及山东省医师定期考核管理办法实施方案 2二级医院评审标准 3 .*年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品目录 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三十三. .院内文件院内
9、文件 1.医疗质量管理行政文件 包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3党支部文件 4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等 十四十四. .临床教学管理临床教学管理 1临床教学管理制度： 规章制度和岗位职责汇编 2科室临床教学计划、培训、要求、考核 3实习生讲座 4教学总结 十五十五. .传染病管理传染病管理 1传染病记录本 2 与传染病有关的各种制度、文件 7 十六十六. .临床路径管理临床路径管理 1
10、科室规定病种临床路径 2临床路径管理指导原则 3. 成武县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4. 单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七十七. .手术安全管理手术安全管理 1. 手术及有创操作分级管理制度 2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录 注：一、注：一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减不同有所增减 二、二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。可到医务科咨询。 三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！并运用到日常工作中去！
