放射治疗疼痛全程管理指南课件

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1、放射治疗疗疼痛全程管理指南 吴世凯指南编撰委员会 2017.7.29 北京1 / 72指导导编编委：于金明、王绿化、王平、秦叔逵、王杰军执执笔编编委：吴世凯、邢力刚、金晶编编委会（以姓氏笔划为序） ： 马胜 林、王玉、王阁、王晖、王雅棣、王颖杰、石梅、卢冰、卢铀、申文 江、曲宝林、朱小东、刘士新、李方、李光、吴永忠、吴君心、何侠、宋启 斌、郁志龙、单国用、孟祥颖、赵充、赵路军、郞锦义、祝淑钗、钱立庭、 斯琴高娃、韩春、惠周光、程玉峰、傅小龙、谢聪颖、樊锐太2 / 723 / 72目录录前言. . 7一、放射治疗疼痛全程管理流程. 8二、疼痛的筛查和评估 . .11三、疼痛的药物治疗 .20（一

2、）镇痛药物的选择原则.22（二）按阶梯用药原则 . .23（三）阿片类药物滴定 . .25（四）阿片类药物的维持和调整.35（五）阿片类药物减量原则.37（六）阿片类药物不良反应及处理 .38（七）阿片类药物过量解救预案.40四、疼痛的放射治疗 .41（一）骨转移伴疼痛 .42（二）脑转移伴疼痛 .484 / 72（三）软脑膜转移.52（四）胰腺癌伴疼痛 .53（五）腹膜后淋巴结转移伴疼痛.54五、放疗相关疼痛的治疗 . .55（一）放射性口腔黏膜炎 . .56（二）放射性食管炎 .57（三）放射性肠炎.59（四）放射治疗后臂丛神经病变.60六、放疗相关疼痛的多学科治疗.61七、患者及家属的宣

3、教和随访.63（一）患者及其家属的教育.64（二）患者的随访.66参考文献 .685 / 72本指南主要参考卫生部癌症疼痛诊疗规范(2011 年版)欧洲临床肿瘤学会(European Society for Medical Oncology，ESMO)2012 ESMO 临床实践指南:癌 性疼痛治疗欧洲姑息治疗学会(European Association for Palliative Care，EAPC)2012 EAPC 阿片类药物治疗癌 痛指南美国国立综合癌症网络 (National Comprehensive Cancer Network，NCCN) NCCN 临床实践指南：成人癌痛(

4、2017 年第 2 版)6 / 72证证据及推荐等级级等级级描述级别 1基于高水平证据，专家组有统一的共识级别 2A基于低水平证据（包括临床经验） ，专家组有统一的共识级别 2B基于低水平证据（包括临床经验） ，专家组无统一的共识（但无重大分歧）级别 3基于任何水平证据但专家组存在较大分歧7 / 72前言疼痛是呼吸、脉搏、血压、体温之外的第五大生命体征，是恶性肿瘤患者最常见的伴发症状之 一。超过 80%的晚期肿瘤患者伴发中重度疼痛1。控制癌痛是肿瘤综合治疗的重要组成部分，与抗肿 瘤治疗同等重要。放射治疗作为恶性肿瘤的重要治疗手段2，可通过对肿 瘤的控制减轻肿瘤导致的疼痛，但同时放 射治疗本身也

5、可产生组织损伤 ，带来各种急慢性疼痛3。放疗导致的疼痛可影响放射治疗的顺利实施4，降低患者的生活质量。尽管过去三十年间，各种肿瘤学术组织建立了各种癌痛治疗指南，但均很少涉及放射治疗的特 殊疼痛管理。因此，制定针对放疗患者的疼痛全程管理指南很有必要。本指南的制定和推介希望一 方面强化广大放疗科医护人员的放疗疼痛全程管理理念，另一方面提高放疗科医护人员的疼痛管理 水平。8 / 72一、放射治疗疗疼痛全程管理流程9 / 72临床践行放疗患者疼痛的全程管理，应建立一个简便、易行、科学、合理的可操作流程，包括 以下主要内容：患者在放射治疗全程（放疗前、放疗期间、放疗结束后）中疼痛的筛查和评估；镇 痛药物

6、的合理使用和不良反应处理；放疗治疗疼痛的适用人群及最佳放疗方案；放疗导致放射损伤 相关疼痛的管理；放疗疼痛全程管理的多学科协作；重视医护人员、患者家属在疼痛管理中的作用、 地位并加强教育。详见流程图：10 / 7211 / 72二、疼痛的筛筛查查和评评估12 / 72原则则细节细节常规1.医生或护士接诊患者时，应主动询问 有无疼痛，对放疗中可能出现疼痛的患者进行宣教；2.对伴有疼痛的患者进行常规疼痛评估并记录；3.定期疼痛评估。量化1.量化疼痛程度是评估疼痛疗效的关键；2.数字评分量表（Numeric Rating Scale, NRS）是最常用的推荐；3.其他推荐：主诉疼痛分级量表（Verb

7、al Rating Scale, VRS） 、面部表情疼痛评分量表（Faces Pain Scale Revised, FPS-R） 、简明疼痛评估量表（Brief Pain Inventory, BPI） 。全面1.简明疼痛评估量表（BPI）可作为全面评估的工具；2.评估内容：疼痛原因、类型、部位、性质、程度、伴发症状、目前治疗情况、体质状况、重要脏器功能、心理精神情况、家庭及社会支持情况、既往史(如精神病史，药物滥用史)等5；3.应特别注意有无肿瘤急症相关疼痛（如骨折及骨折先兆、内脏穿孔、脊髓压迫、肺栓塞、脑水肿加重、严重感染等） ；4.评估放疗体位和疼痛之间的相互影响。动态1.应密切观察

8、评估疼痛的变化并做好相应记录；2.应特别询问 患者有无按照医嘱应用止痛药物；3.应特别注意肿瘤病情演变过 程当中的爆发痛评估处理，及时调整镇痛策略。数字评评分量表（NRS）用 0-10 代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10 为剧痛。应询问患者：你的疼痛有多严重？或让 患者自己圈出一个最能代表自身疼痛的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为： 轻度疼痛（1- 3） ，中度疼痛（4-6） ，重度疼痛（7-10） 。13 / 72012345678910无痛剧痛面部表情疼痛评评分量表（FPS-R）这些面容显示了疼痛的程度。最左面的面容表示没有任何疼痛，从左到右的面容依次表示疼痛 越来越严重直至最右侧

9、的面容（表示痛到极点）。选择一个面容代表疼痛程度。该方法适用于语言 表达困难的患者。14 / 7215 / 72主诉诉疼痛程度分级级量表（VRS）：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。 1)轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。2)中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。3)重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动 体位。简简明疼痛评评估量表（BPI）1. 大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您 是否还感到有别的类型的疼痛？是 否2. 请您在下图中标出您

10、的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出。3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。（不痛） （最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。（不痛） （最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。16 / 72（不痛） （最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛） （最剧烈） 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择 下面的一个百分数，以 表示疼痛缓解的程度。（无缓解）0 10 20 30 40 50 60

11、70 80 90 100（完全缓解） 9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响） 10（完全影响）（2）对情绪的影响（无影响） 10（完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响） 10（完全影响）17 / 72（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响） 10（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响） 10（完全影响）（6）对睡眠的影响（无影响） 10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响） 10（完全影响）18 / 72患者电电子疼痛评评估表-示例19 / 7220 / 72三、疼痛的药药物治疗疗21 / 72抗肿瘤治疗是

12、癌症患者疼痛治疗的基础。应给予患者合理的化学治疗、放射治疗、外科手术治 疗等抗肿瘤治疗。放射治疗前、中、后期全程都可能伴有疼痛。应及早、有效、充分、持续地镇痛。镇痛治疗可 以提高治疗依从性、改善患者生活质量。镇痛治疗可分为镇痛药物治疗和非药物治疗。药物治疗是镇痛治疗的主要手段。非药物治疗主 要包括介入治疗、针灸、医学心理干预、音乐行为疗法、灵性舒缓治疗、营养治疗等。22 / 72（一）镇镇痛药药物的选选择择原则则原则则细节细节 （参考 WHO 三阶阶梯镇镇痛原则则，级别级别 1）口服给药1.2.口服为首选给药途径； 不能口服者可选用其他途径（静脉、皮下、直肠、经皮等） 。按阶梯用药根据患者疼痛

13、程度，选用不同强度的镇痛药物。按时用药1.2.指按规定时间间隔规律性给予镇痛药物； 缓释阿片类药物治疗时，应备用阿片即释剂，用于控制爆发痛。个体化给药1.制定个体化用药方案，应积极推荐阿片类药物滴定；2.使用阿片类药物时，由于阿片类药物用药的个体差异大，应当根据患者的病情，通过滴定调整至理想用药剂量。注意细节1.密切观察疼痛缓解状况，及时调整用药；2.积极预防药物不良反应，及时对症处理；3.重视药物间的相互作用。23 / 72（二）按阶阶梯用药药原则则疼痛程度推荐药药物（参考 WHO 三阶阶梯镇镇痛原则则，NCCN 临临床实实践指南：成人癌痛 2017 第 2 版，2012 ESMO 临临床实

14、实践指南:癌性疼痛治疗疗，2012 EAPC 阿片类类药药物治疗疗癌痛指南，级级别别 1）轻度疼痛可选 用非甾体类 抗炎药 物 (Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs,NRS 评分 13 分NSAIDs)和对乙酰氨基酚；也可考虑应用强阿片类药物 5；可联合辅助用药（包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素等） 。中度疼痛可选用弱阿片类药物或强阿片类药物6；NRS 评分 46 分并可联合非甾体类抗炎药物及辅助用药。重度疼痛可选用强阿片类药物，并可联合非甾体类抗炎药物及辅助用药7；NRS 评分 710 分常用的强阿片类药物包括：羟考酮、吗啡、芬太尼等。24 /

15、72注释： （参考 WHO 三阶阶梯镇镇痛原则则、NCCN 临临床实实践指南：成人癌痛 2017 第 2 版及 2012 ESMO 临临床实实践指南:癌性疼痛治疗疗，级级别别 1）NSAIDs 和对乙酰氨基酚存在日限制使用剂量（布洛芬 2400mg/天，塞来昔布 400mg/天，对 乙酰氨基酚 2000 mg/天） ，若达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类镇痛药。 考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药 物-对乙酰氨基酚复方制剂。 两种非甾体药物联合应用并不增加疗效，但可能增加毒副反应，故不主张联合使用。 弱阿片药物（可待因、曲马多等）剂量多存在天花

16、板效应，即一定剂量后，增量不增效。 在选择强阿片类药物起始剂量时，应区分阿片类药物未耐受患者和阿片类药物耐受患者。 阿片类药物耐受：至少口服吗啡 60mg/天，或口服羟考酮 30mg/天，或口服氢吗啡酮 8mg/ 天，或其他等效吗啡类药物，持续 1 周或更长时间。 阿片类缓释片必须整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨。如果掰开、嚼碎或研磨药片，会导致药 物快速释放与潜在致死量的吸收。不推荐以下药物用于癌痛患者：混合激动-拮抗剂（例如：布托啡诺，喷他佐辛） 、哌替啶。 不推荐芬太尼贴剂用于阿片类药物未耐受的患者，并避免其使用的部位和周边暴露在热源下， 因为温度升高使芬太尼释放加速，会导致剂量过量，出现严重不良反应。芬太尼贴剂不能剪开 或刺破使用。（三）阿片类类药药物滴定由于阿片类药物的疗效及安全性存在较大个体差异，因此需要通过逐渐调整，以获得最佳用 药剂量，这个过程称为剂量滴定。在临床上，滴定的第 1 天非常关键，疗效迅速稳定的滴定不但可以缓解患者的疼痛，还可以 增加患者对后续治疗的信心和对医务人员的信任度。25 / 7226 / 72短效阿片类药类药 物滴定方案（参考 NCCN 临临床实实践