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1、肺炎的影像学诊断 肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变和实变 引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、真菌、真菌一、肺炎的定义一、肺炎的定义l l社区获得性肺炎社区获得性肺炎 典型肺炎与非典型肺炎典型肺炎与非典型肺炎l l医院获得性肺炎医院获得性肺炎 HAPHAP、VAPVAP、HCAPHCAP 早发性肺炎与晚发性肺炎早发性肺炎与晚发性肺
2、炎l l机遇性肺炎（真菌、巨细胞病毒、肺孢子虫）机遇性肺炎（真菌、巨细胞病毒、肺孢子虫）二、肺炎的分类二、肺炎的分类影像表现上诊断肺炎病原体的倾向性影像表现上诊断肺炎病原体的倾向性 大叶性实变大叶性实变的最常见病原体是肺炎链球菌的最常见病原体是肺炎链球菌, ,其他可以造成其他可以造成大叶性实变的病原体还包括肺炎克雷伯杆菌和其他革兰阴大叶性实变的病原体还包括肺炎克雷伯杆菌和其他革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的肺炎支原体性杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的肺炎支原体。 球形肺炎球形肺炎多见于儿童多见于儿童, ,最主要的致病菌是金黄色葡萄球菌最主要的致病菌是金黄色葡萄球菌; ; 儿
3、童中结核和真菌感染儿童中结核和真菌感染也可以表现为结节状或团块状阴影也可以表现为结节状或团块状阴影。 细菌性感染细菌性感染可以形成多发的圆形结节或肿块可以形成多发的圆形结节或肿块, ,伴或不伴空伴或不伴空洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌以洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌以及革兰阴性杆菌感染。及革兰阴性杆菌感染。 支气管肺炎支气管肺炎多见于金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌氧多见于金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌以及肺炎链球菌感染菌以及肺炎链球菌感染 间质性肺炎间质性肺炎主要是病毒和肺炎支原体感染所致主要是病毒和肺炎支原体感染所致, ,表现为间表现为间质或混合性
4、改变。质或混合性改变。完全大叶性实变完全大叶性实变大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、紧邻胸膜、紧邻胸膜, ,然后向肺野中心扩散。然后向肺野中心扩散。抗炎后复查病灶基本吸收抗炎后复查病灶基本吸收球形肺炎球形肺炎CTCT表现表现 边缘清楚边缘清楚、光滑，呈、光滑，呈球形或类球形球形或类球形的病灶，密度的病灶，密度较均匀。有的灶中央密度低于周边（液化坏死）较均匀。有的灶中央密度低于周边（液化坏死），有时可形成小空洞，钙化、支气管气相偶尔可，有时可形成小空洞，钙化、支气管气相偶尔可见；见； 增强扫描示病灶软组织部分明显强化，呈增强扫描示病灶软组织部分
5、明显强化，呈均匀强均匀强化化、周边环形强化或部分强化，少数不强化；、周边环形强化或部分强化，少数不强化； 肿块边缘不规则，毛刺多较长肿块边缘不规则，毛刺多较长. .部分为索条状，可部分为索条状，可有周围充血征（有周围充血征（晕环晕环）、血管集束征等）、血管集束征等; ; 病灶多病灶多贴近胸膜呈广基相贴贴近胸膜呈广基相贴，伴局部胸膜增厚但，伴局部胸膜增厚但少有胸水及胸壁改变，有时可见胸膜下脂肪层增少有胸水及胸壁改变，有时可见胸膜下脂肪层增厚，部分病灶见典型胸膜凹陷征厚，部分病灶见典型胸膜凹陷征. . 球形肺炎球形肺炎右肺上叶胸膜下见类球形软组织密度影，以宽基底与胸膜相贴，病灶右肺上叶胸膜下见类球
6、形软组织密度影，以宽基底与胸膜相贴，病灶边缘尚清晰，其内见稍低密度液化区及少许透亮气体影，右侧胸膜腔少量积液边缘尚清晰，其内见稍低密度液化区及少许透亮气体影，右侧胸膜腔少量积液 男性，男性，4949岁，咳嗽半月、右侧胸痛岁，咳嗽半月、右侧胸痛2 2天就诊，自诉半月前有感冒发天就诊，自诉半月前有感冒发热史。热史。细菌性肺炎影像学上主要表现细菌性肺炎影像学上主要表现 主要表现：大叶性肺炎和支气管肺炎主要表现：大叶性肺炎和支气管肺炎 初期多为初期多为磨玻璃密度磨玻璃密度 进展期为进展期为肺实变肺实变 消散期复为消散期复为磨玻璃影磨玻璃影 少见肺萎陷和支气管扩张少见肺萎陷和支气管扩张, ,多见多见胸膜
7、渗出胸膜渗出 其他表现形式：其他表现形式：在肺炎的基础上，可伴发在肺炎的基础上，可伴发 胸腔积液、胸膜肥厚、脓肿、肺气囊、脓毒性栓塞、胸腔积液、胸膜肥厚、脓肿、肺气囊、脓毒性栓塞、脓胸脓胸。胸腔积液均较一般的结核性胸膜炎吸胸腔积液均较一般的结核性胸膜炎吸收迅速收迅速, ,胸膜肥厚亦能恢复正常胸膜肥厚亦能恢复正常, ,少数患少数患者有空洞形成者有空洞形成, ,空洞具有形成快、闭合空洞具有形成快、闭合慢的特点慢的特点典型的由典型的由肺炎链球菌肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎为引起的社区获得性肺炎为大叶性肺炎大叶性肺炎 流感嗜血杆菌或者葡萄球菌流感嗜血杆菌或者葡萄球菌引起的社区获得引起的社区获得性肺炎
8、为性肺炎为小叶性肺炎小叶性肺炎( (或称支气管肺炎或称支气管肺炎) ) 军团菌肺炎军团菌肺炎X X线表现有线表现有多发性、多形性、多变性多发性、多形性、多变性的的特点特点, ,可表现为大片实变影、斑片模糊影可表现为大片实变影、斑片模糊影。大叶性肺炎病例大叶性肺炎病例 患者男：患者男：4444岁，因发热伴咳嗽咳痰岁，因发热伴咳嗽咳痰7 7天入院，患者天入院，患者缘于缘于7 7天前受凉后出现发热，以晚上为主，最高体天前受凉后出现发热，以晚上为主，最高体温可达温可达40.540.5度，咳少量白痰，痰涂片示：度，咳少量白痰，痰涂片示：革兰氏革兰氏阳性球菌为主链状多见阳性球菌为主链状多见 大叶性肺炎大叶
9、性肺炎患者男：患者男：4444岁，因发热伴咳嗽咳痰岁，因发热伴咳嗽咳痰7 7天入院，患者缘于天入院，患者缘于7 7天前受凉后出现发天前受凉后出现发热，以晚上为主，最高体温可达热，以晚上为主，最高体温可达40.540.5度，咳少量白痰度，咳少量白痰 痰涂片示：痰涂片示：革兰氏阳性球菌为主链状多见革兰氏阳性球菌为主链状多见大叶性肺炎典型影像学表大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、现为实变起自肺叶外周、紧邻胸膜紧邻胸膜, ,然后向肺野中心然后向肺野中心扩散。扩散。支气管肺炎（小叶性肺炎）支气管肺炎（小叶性肺炎）沿支气管分布或散在分布的小斑沿支气管分布或散在分布的小斑 片状实变及磨玻璃影，或部
10、分融合成片片状实变及磨玻璃影，或部分融合成片腺泡、小叶渗出、实变腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊、多沿支影，边缘模糊、多沿支气管走形分布，可相互气管走形分布，可相互融合融合支气管炎和支气管支气管炎和支气管周围炎周围炎- -支气管壁增支气管壁增厚厚小叶中心细支气小叶中心细支气管壁增厚管壁增厚支气管肺炎影像表现支气管肺炎影像表现支气管树丫征支气管树丫征支气管肺炎影像表现支气管肺炎影像表现血源性肺脓肿病例血源性肺脓肿病例 患者女：患者女：1919岁岁. .患者缘患者缘1 1月前无诱因出现发热，最月前无诱因出现发热，最高体温高体温39.539.5度，发热呈持续性，伴畏寒、出现咳度，发热呈持续性，伴畏寒
11、、出现咳嗽，咳黄色脓痰，量多，能咳出，无咳血及痰中嗽，咳黄色脓痰，量多，能咳出，无咳血及痰中带血，当时感胸痛、胸闷、伴有呼吸困难，感右带血，当时感胸痛、胸闷、伴有呼吸困难，感右髋部疼痛，当时诊断为败血症，重症肺炎，多发髋部疼痛，当时诊断为败血症，重症肺炎，多发性骨脓肿，给予亚胺培南、万古霉素，立奈唑胺性骨脓肿，给予亚胺培南、万古霉素，立奈唑胺，抗感染治疗；症状好转后出院，因昨日受凉后，抗感染治疗；症状好转后出院，因昨日受凉后再感呼吸困难，咳黄色脓痰，为求进一步治疗来再感呼吸困难，咳黄色脓痰，为求进一步治疗来我院治疗。既往史：患者我院治疗。既往史：患者2 2年前有右腿皮肤脓肿史年前有右腿皮肤脓肿
12、史。金黄色葡萄球菌血源性肺脓肿金黄色葡萄球菌血源性肺脓肿 多种病原菌感染病例多种病原菌感染病例 患者男：患者男：4343岁岁. .因反复发热伴咳嗽咳痰半月因反复发热伴咳嗽咳痰半月入院，患者缘于半月前乘车不慎翻落入水入院，患者缘于半月前乘车不慎翻落入水中，溺水后出现咳嗽、咳粉红的泡沫痰并中，溺水后出现咳嗽、咳粉红的泡沫痰并胸闷入院治疗，血培养：胸闷入院治疗，血培养：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（+ +），痰涂片示：），痰涂片示：革兰氏阳性球菌（革兰氏阳性球菌（+ +）可见可见霉菌孢子菌（霉菌孢子菌（+），），3 3天后痰培养可见天后痰培养可见：光滑念珠菌及大肠埃希杆菌。光滑念珠菌及大肠埃希杆菌。
13、 细菌性肺炎和非细菌性肺炎鉴别诊断细菌性肺炎和非细菌性肺炎鉴别诊断 细菌性肺炎细菌性肺炎往往往往病变范围较大病变范围较大, ,多多呈肺叶、多肺呈肺叶、多肺 叶、叶、一侧肺甚至一侧肺甚至两侧肺分布两侧肺分布非细菌性肺炎非细菌性肺炎可为肺可为肺小叶或肺段分布小叶或肺段分布, ,也也可演变为肺叶病变可演变为肺叶病变, ,但但少见一侧肺或两侧少见一侧肺或两侧肺同时病变肺同时病变, ,病变以病变以网织和磨玻璃影为主网织和磨玻璃影为主, ,局部肺萎陷局部肺萎陷, ,可见病可见病变内支气管扩张影变内支气管扩张影, ,胸膜渗出相对少见胸膜渗出相对少见社区获得性肺炎（多种细菌混合感染）社区获得性肺炎（多种细菌混
14、合感染）病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎（斑片型）两肺病毒性肺炎（斑片型）两肺多发性小叶肺泡炎互相融合成多发性小叶肺泡炎互相融合成斑片斑片 病毒性肺炎（小结节型）病毒性肺炎（小结节型）两肺散在多发的两肺散在多发的6-86-8mmmm结节影结节影 病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎, ,可以形成典型的毛细支气可以形成典型的毛细支气管炎管炎, ,感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。病理基础是肺泡炎或细病理基础是肺泡炎或细支气管周围炎。支气管周围炎。可见于腺病毒、合胞病毒、巨细胞病毒及麻疹病毒可见于腺病毒、合胞病毒、巨细胞病毒及麻疹病毒引起
15、的肺炎。病灶多分布在两肺下野中内带，病灶多为引起的肺炎。病灶多分布在两肺下野中内带，病灶多为6 68mm8mm或或更小肺泡腔内无明显炎性渗出物或仅有少量浆液渗出。细支气管及更小肺泡腔内无明显炎性渗出物或仅有少量浆液渗出。细支气管及肺泡上皮增生肿胀，并形成多核巨细胞，其中可见病毒包涵体。严肺泡上皮增生肿胀，并形成多核巨细胞，其中可见病毒包涵体。严重的病毒性肺炎可见气管、支气管、肺泡上皮细胞广泛坏死、脱落重的病毒性肺炎可见气管、支气管、肺泡上皮细胞广泛坏死、脱落。病毒性肺炎（大叶型）病毒性肺炎（大叶型）曾拟肺癌经抗炎后半曾拟肺癌经抗炎后半年全吸收年全吸收病毒性肺炎影像表现病毒性肺炎影像表现 细支气
16、管及其周围炎细支气管及其周围炎时表现为磨玻璃样渗时表现为磨玻璃样渗出性改变出性改变, ,血管支气管束增粗模糊血管支气管束增粗模糊, ,伴有周伴有周围浅淡的小斑片影围浅淡的小斑片影, ,可以在支气管血管束周可以在支气管血管束周围围, ,也可以出现在外周肺野内也可以出现在外周肺野内, ,下肺多见。下肺多见。 进展病变进展病变可以迅速融合可以迅速融合, ,发展成比较广泛的发展成比较广泛的病变病变, ,形成形成间质间质- -实质均明显实质均明显的病变的病变,CT,CT上可上可见见小叶中心气腔结节、磨玻璃影、实变影小叶中心气腔结节、磨玻璃影、实变影等等 部分病例也可有部分病例也可有少量胸腔积液少量胸腔积液。巨细胞病毒性肺炎巨细胞病毒性肺炎肾移植术后肾移植术后3 3个月，巨细胞病毒性肺炎。个月，巨细胞病毒性肺炎。胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影 巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日CTCT示两上网状示两上网状模糊影，肺间质浸润为主病变模糊影，肺间质浸润为主病变 3 3天后胸片，出现大片实变天后胸片，出现大片实变并且进展迅速并且进展迅速
