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1、颅内外并发症 耳聋 美尼埃病耳源性并发症OtogenicComplications 颅内并发症颅内并发症颅外并发症颅外并发症概述急、慢性化脓性中耳炎及乳突炎向急、慢性化脓性中耳炎及乳突炎向周围扩散可并发多种颅内外并发症，简称周围扩散可并发多种颅内外并发症，简称耳源性并发症，重者危及生命，是耳鼻咽耳源性并发症，重者危及生命，是耳鼻咽喉科危急重症之一，值得重视。随着人们喉科危急重症之一，值得重视。随着人们对该病认识的提高和抗生素的广泛应用，对该病认识的提高和抗生素的广泛应用，此并发症发病率已日渐下降。在卫生事业此并发症发病率已日渐下降。在卫生事业不发达的边远及经济落后地区发病相对较不发达的边远及经
2、济落后地区发病相对较高。高。病因与下列因素有关1. 1.中耳炎类型中耳炎类型胆脂瘤型最多、骨疡型次之、急性坏死型或结核胆脂瘤型最多、骨疡型次之、急性坏死型或结核性中耳炎也易发生并发症、单纯型一般不发生。性中耳炎也易发生并发症、单纯型一般不发生。2. 2.致病菌毒力致病菌毒力毒力强及产生抗药性；主要为革兰阴性杆菌，如毒力强及产生抗药性；主要为革兰阴性杆菌，如变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、产气变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、产气杆菌，金黄色葡萄球菌、溶血链球菌杆菌，金黄色葡萄球菌、溶血链球菌 、肺炎双球菌多、肺炎双球菌多见，亦可两种以上细菌感染。见，亦可两种以上细菌感染。概述
3、3.病人抵抗力年幼或年老体弱、营养不良，全身慢性疾病病人，机体抵抗力差，感染易扩散，为本病诱因。4.局部因素脓液引流不畅，如鼓膜穿孔被胆脂瘤、肉芽、息肉或异物等堵塞，或急性化脓性中耳炎时鼓膜穿孔小，脓液不能或不能畅通地从穿孔处向外引流。中耳慢性化脓性炎症急性发作均易激发并发症。概述病因传播途径循破坏、缺损的骨壁最常见血行途径中耳粘膜内小血管、乳突导血管、骨小管中的小静脉、与脑膜、脑组织血管沟通。经正常解剖途径或尚未闭合骨缝前庭窗、蜗窗-内耳；蜗水管、前庭水管、内耳道-颅内。小儿未闭合骨缝。概述扩 散 途 径概述分类分颅外及颅内并发症两大类颅外并发症颅外并发症耳后骨依下脓肿、耳后骨依下脓肿、Be
4、zoldBezold脓肿、迷路炎、脓肿、迷路炎、周围性面麻痹、岩锥炎等又称颞骨并发症。周围性面麻痹、岩锥炎等又称颞骨并发症。颅内并发症颅内并发症硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、化硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、化脓性脑膜炎、脑脓肿、硬脑膜下脓肿、耳源性脓性脑膜炎、脑脓肿、硬脑膜下脓肿、耳源性脑积水、脑炎、脑室炎以及脑疝等。脑积水、脑炎、脑室炎以及脑疝等。概述诊断一、一、“ “耳源性耳源性” ”的诊断的诊断病史病史耳部检查耳部检查颅内、外并发症同时出现颅内、外并发症同时出现乳突乳突X X光光CTCT、MRIMRI：骨质破：骨质破CTCT、MRIMRI：血栓性静脉炎及多房性脑脓肿。：血栓性静脉
5、炎及多房性脑脓肿。二、并发症种类的诊断二、并发症种类的诊断根据各种并发症的临床特点，配合特殊检查一般均可确根据各种并发症的临床特点，配合特殊检查一般均可确诊。诊。概述治疗手术治疗：手术治疗：引流、清除病灶。如乳突根治等引流、清除病灶。如乳突根治等抗炎：抗炎：参照细菌学检查，及时、足量，参照细菌学检查，及时、足量，支持疗法：支持疗法：补液、输血及复合氨基酸、蛋白等补液、输血及复合氨基酸、蛋白等类固醇激素：类固醇激素：地塞米松地塞米松1020mg/1020mg/日，静脉滴注日，静脉滴注对症治疗：对症治疗：高颅压脱水及维持水和电解质平衡高颅压脱水及维持水和电解质平衡脓肿处理脓肿处理: : 穿刺、冲洗
6、、引流或脓肿切除等。穿刺、冲洗、引流或脓肿切除等。概述颅内并发症硬膜外脓肿 extradural abscess乙状窦血栓性静脉炎 Sigmoideus sinus thrombophlebitis耳源性脑膜炎 otogenic meningitis耳源性脑脓肿耳源性脑脓肿 otogenicotogenic brain abscessbrain abscess定义是伴有血栓形成的乙状窦静脉炎，是常见的耳源性并发症。 感染途径感染途径中耳乳突的化脓性病变，通过直接或间接途径，侵中耳乳突的化脓性病变，通过直接或间接途径，侵入乙状窦周围，形成乙状窦周围炎或乙状窦周围脓肿入乙状窦周围，形成乙状窦周围炎
7、或乙状窦周围脓肿此时窦壁亦受累，出现乙状窦血栓性静脉炎。此时窦壁亦受累，出现乙状窦血栓性静脉炎。一、乙状窦血栓性静脉炎 thrombophlebitis of the sigmoid sinus乙状窦感染后，窦壁内膜变得粗糙，该处血流变慢，血液乙状窦感染后，窦壁内膜变得粗糙，该处血流变慢，血液中的纤维素、血小板及红细胞等粘附于窦壁上，同时病损窦壁中的纤维素、血小板及红细胞等粘附于窦壁上，同时病损窦壁可释放凝血质，可释放凝血质，-形成窦壁血栓。形成窦壁血栓。血栓逐渐增大，完全堵塞窦腔，血栓逐渐增大，完全堵塞窦腔，- -称闭塞性血栓。称闭塞性血栓。乙状窦内的血栓增大后尚可向上扩展乙状窦内的血栓增大
8、后尚可向上扩展- -可达岩上窦、岩下可达岩上窦、岩下窦、矢状窦、以及横窦，海绵窦等窦、矢状窦、以及横窦，海绵窦等向下延伸向下延伸-至颈静脉球，颈内静脉。至颈静脉球，颈内静脉。病理病理细菌侵入血栓而致感染化脓时，血栓中央发生液细菌侵入血栓而致感染化脓时，血栓中央发生液化，形成乙状窦脓肿，带菌的栓子脱落，可随血流向全身化，形成乙状窦脓肿，带菌的栓子脱落，可随血流向全身播散，引起远隔脏器的化脓性疾病及脓毒败血症。播散，引起远隔脏器的化脓性疾病及脓毒败血症。乙状窦血栓性静脉炎向邻近组织扩散，可引起硬脑乙状窦血栓性静脉炎向邻近组织扩散，可引起硬脑膜下脓肿、脑膜炎、小脑脓肿等。膜下脓肿、脑膜炎、小脑脓肿等
9、。感染得到控制后，血栓发生机化，以后因血管新感染得到控制后，血栓发生机化，以后因血管新生，窦腔可重新贯通。生，窦腔可重新贯通。病理病理全身症状全身症状 典型者先有畏寒、寒战，继之高热，体温可达典型者先有畏寒、寒战，继之高热，体温可达40400 0C C以上，数小时后大量出汗，体温降至正常或正常以下。以上，数小时后大量出汗，体温降至正常或正常以下。发热时病人有头痛、脉速、全身不适等症状。体温下降发热时病人有头痛、脉速、全身不适等症状。体温下降后症状缓解，一般情况明显好转。上述症状可每日发作后症状缓解，一般情况明显好转。上述症状可每日发作1 12 2次，不识者可误诊为疟疾，病期较长时可出现严重贫次
10、，不识者可误诊为疟疾，病期较长时可出现严重贫血，精神萎靡。症状不典型者，如高热稽留，可误认为血，精神萎靡。症状不典型者，如高热稽留，可误认为伤寒。伤寒。 体温变化可因大量抗生素的应用而变得不典型，体温变化可因大量抗生素的应用而变得不典型，如表现为低热，个别体温可正常。小儿高热时可出现抽如表现为低热，个别体温可正常。小儿高热时可出现抽搐，惊厥。呕吐及腹泻等消化道症状。搐，惊厥。呕吐及腹泻等消化道症状。临床表现临床表现局部症状及体征感染波及乳突导血管、颈内静脉及其周围淋巴结时，出现患侧耳后、枕后及颈部疼痛，乳突后方轻度水肿，同侧颈部可触及条索状肿块，压痛明显。实验室检查白细胞明显增多，多形核白细胞
11、增加；血红蛋白及红细胞减少。致病菌寒战及高热时抽血，可培养出致病菌。脑脊液常规检查多正常。临床表现临床表现Tobey-Ayer试验腰椎穿刺，测脑脊腋压力。先压迫健侧颈内静脉，此时脑脊液压力迅速上升，可超出原压力之倍。然后压迫患侧颈内静脉，若乙状窦内有闭塞性血栓，则脑脊液压力不升或仅升高0.10.2KPa，此现象称Tobey-Ayer试验阳性，阴性者不能排除本病，因为此时窦内血流径路可发生改变。眼底检查患侧视乳头可出现水肿，视网膜静脉扩张。检查眼底时尚可压迫颈内静脉同时观察眼底静脉的变化。若压迫颈内静脉时眼底静脉无变化，表明颈内静脉有闭塞性血栓，此法称Growe试验。临床表现临床表现诊断诊断本病
12、诊断一般不难。慢性化脓性中耳乳突炎或急性中耳乳突炎，特别是胆脂瘤型中耳炎，若局部引流受阻，或在急性发作后，出现周期性发作的畏寒。寒战、高热等典型症状，均应疑及本病。通过血液涂片查疟原虫或肥达(Widal)反应等实验室检查，可与疟疾、伤寒鉴别。治治 疗疗 以手术治疗为主以手术治疗为主, ,辅以足量抗生素及支持疗法。辅以足量抗生素及支持疗法。行乳突切开术探查乙状窦，清除病灶，通畅引流，窦内血栓一般不必取出。遇有乙状窦脓肿时，应将窦内病变组织全部清除。颈内静脉结扎术术后症状不减轻；血中红细胞及血红蛋白继续下降；或患侧颈部压痛明显，或出现转移性脓肿时，应行患侧颈内静脉结扎术（胸锁乳突肌前缘切口，暴露颈
13、内静脉，于健康之节段将颈内静脉及其分支结扎），以防感染继续播散。支持疗法对贫血病人，应注意输血等支持疗法。二、耳源性脑膜炎 耳源性脑膜炎(otigenicmeningitis)是急性或慢性化脓性中耳乳突炎所并发的软脑膜、蛛网膜的急性化脓性炎症。局限性及弥漫性两种。局限性脑膜炎系指局部蛛网膜与软脑膜之间的化脓性病变，又称硬脑膜下脓肿。一般所称之耳源性脑膜炎系指弥漫性化脓性软脑膜与蛛网膜炎。感染途径感染途径直接侵犯中耳感染既可通过各种途径直接侵犯软脑膜和蛛网膜间接地引起亦可通过所引起的其他并发症。（如化脓性迷路炎、岩锥炎、硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿等）而间接地引起软脑膜炎。临床表现临
14、床表现1全身中毒以高热、头痛，呕吐为主要症状，起病时可有寒战，继之发热，体温可高达39400C，晚期体温调节中枢受累，体温可达41。脉搏频数，与体温一致，早期头痛位于患侧，感染扩散及颅内压增高，头痛剧烈，部位不定，可为弥漫性全头痛，常以后忱部为重。呕吐呈喷射状，与饮食无关。小儿可有腹泻、惊厥。2可伴精神及神经症状如易激动，全身感觉过敏，烦躁不安，抽搐；重者嗜睡，谵妄，昏迷。炎症累及局部脑血管及脑实质时可出现肢体瘫痪，失语症，以及相关的脑神经麻痹(如、等脑神经)等，晚期可出现Cheyne-Stokrs呼吸，大小便失禁。可因脑疝导致呼吸停止及循环衰竭而死亡。3脑膜刺激征 颈有抵抗或颈项强直，甚者角
15、弓反张。Kernig征及Brudzinskin征阳性。如锥体束受累可出现锥体束征，如浅反射（复壁反射、提睾反射等）减弱，深反射（膝反射、跟腱反射等）亢进，并出现病理反射。4脑脊液压力增高，混浊，细胞数增多，以多形核白细胞为主，蛋白含量增高，糖含量降低，氯化物减少。细茵培养可为阳性，致病菌种类与耳内者相同。5血中白细胞增多，多形核白细胞增加。临床表现临床表现鉴别鉴别1流行性脑膜炎 流行季节，流行病史，皮肤、粘膜淤斑及出血点等有助于鉴别。两者脑脊液常规检查结果虽相同，但流行性脑膜炎细菌培养结果为脑膜炎双球菌，耳源性者则为其他致病球菌或杆菌。2结核性脑膜炎起病缓慢，可伴身体其他组织或器官（如肺、泌尿
16、系统、骨胳等）的结核病灶或结核性中耳乳突炎，脑脊液检查有助于鉴别。治疗治疗1在足量抗生素或合成抗菌药物的控制下急行乳突切开术，清除病灶，通畅引流。2注意支持疗法及水和电解质平衡。 3酌情应用类固醇激紊，如地塞米松10mg静注，次日。三、耳源性脑脓肿脑脓肿脑脓肿(brainabscess)(brainabscess)是脑组织内局限性积脓。是脑组织内局限性积脓。脓肿多发生于大脑颞叶，脓肿多发生于大脑颞叶，其次为小脑，其次为小脑，发生于其他脑叶者甚少。发生于其他脑叶者甚少。脓肿一般为单发，多发性脓肿少见。脓肿一般为单发，多发性脓肿少见。 致病菌以杆菌（如变形杆菌、绿脓杆菌等）为主，致病菌以杆菌（如变形杆菌、绿脓杆菌等）为主，球菌则以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌较常见，亦有球菌则以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌较常见，亦有混合感染者。耳源性脑脓肿是化脓性中耳乳突炎的严重混合感染者。耳源性脑脓肿是化脓性中耳乳突炎的严重井发症，重者危及生命；井发症，重者危及生命；细菌可通过破坏的鼓室盖、乳突盖导致大脑颞叶脓肿。这种脓肿多为单发性，位于颞叶，在中耳乳突病灶附近。向后通过破坏的乙状窦骨板，侵入颅后窝形成
