《革兰氏阴性细菌抗生素耐药检测课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《革兰氏阴性细菌抗生素耐药检测课件（110页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、革兰氏阴性细菌抗生素耐药检测革兰氏阴性细菌抗生素耐药检测在这次讲座后，你可以在这次讲座后，你可以 列举列举AMPCAMPC - -内酰胺酶导致耐药的检测和报告内酰胺酶导致耐药的检测和报告 描述大肠杆菌、克雷伯菌、奇异变形杆菌和其描述大肠杆菌、克雷伯菌、奇异变形杆菌和其它肠杆菌科菌的它肠杆菌科菌的ESBLESBL检测检测 描述碳青霉烯酶表型检测方法描述碳青霉烯酶表型检测方法 讨论目前关于非肠杆菌科菌的药敏注释讨论目前关于非肠杆菌科菌的药敏注释肠杆菌科菌对肠杆菌科菌对 - -内酰类药物的耐药机制内酰类药物的耐药机制 通透性降低和通透性降低和/ /或药物在细胞中的累积减或药物在细胞中的累积减少少 通
2、透蛋白改变通透蛋白改变 外排泵外排泵 靶位青霉素结合蛋白的修饰靶位青霉素结合蛋白的修饰 - -内酰胺酶内酰胺酶氨苄西林1965TEM-1大肠杆菌副伤寒沙门菌1970sTEM-1在28Gm(-)菌中报道1983ESBL在欧洲出现1988ESBL在美国出现2000KPCs、其它超广谱头孢菌素1963革兰阴性菌中 - -内酰胺酶的进化内酰胺酶的进化20093002009300种以上种以上 - -内酰胺酶被报导内酰胺酶被报导 - -内酰胺酶家族内酰胺酶家族 分子分型分子分型优势底物优势底物抑制剂抑制剂定位定位举例举例AA( (丝氨酸丝氨酸) )青霉素青霉素头孢菌素头孢菌素克拉维酸克拉维酸质粒（质粒（K
3、1K1在染色体上在染色体上）青霉素酶青霉素酶, ,ESBLsESBLs, ,KPCsKPCs,SME,SMEB B( (锌离子锌离子) )所有所有 - -内酰胺类药内酰胺类药物，包括碳青霉烯物，包括碳青霉烯类类乙二胺四乙二胺四乙酸乙酸染色体和质粒染色体和质粒金属酶金属酶( (如如 VIM,IMP)VIM,IMP)C C( (丝氨酸丝氨酸) )头孢菌素头孢菌素染色体和质粒染色体和质粒AmpCAmpC, ,头孢菌素酶头孢菌素酶, ,CMYCMYD D( (丝氨酸丝氨酸) )苯唑西林，苯唑西林，氯唑西林氯唑西林克拉维酸克拉维酸质粒质粒苯唑西林酶苯唑西林酶Bush.1995.AAC39:1211-12
4、33Bush.1995.AAC39:1211-1233染色体介导的染色体介导的AmpCAmpC - -内酰胺酶内酰胺酶-AmpC-AmpC的诱导的诱导-“-“耐药耐药” ”突变的选择突变的选择标本：气管吸取物标本：气管吸取物诊断：肺炎诊断：肺炎阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌氨苄西林氨苄西林32R32R头孢唑啉头孢唑啉32R32R头孢噻肟头孢噻肟4 4SS头孢西丁头孢西丁 32R32R头孢吡肟头孢吡肟 4S4S环丙沙星环丙沙星0.5S0.5S庆大霉素庆大霉素 0.5S0.5S亚胺培南亚胺培南 0.25S0.25S哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦 8S8S复方磺胺复方磺胺 0.5/9.5S0.5/9.
5、5SMIC(g/ml)我们需增加对我们需增加对 - -内酰胺药物报告的注释吗？内酰胺药物报告的注释吗？我们须知道那些关于我们须知道那些关于AmpC AmpC - -内酰胺酶和肠内酰胺酶和肠杆菌科菌的知识？杆菌科菌的知识？ AmpC AmpC - -内酰胺酶水解除了碳青霉烯类药物内酰胺酶水解除了碳青霉烯类药物和头孢吡肟外的其他和头孢吡肟外的其他 - -内酰胺药物内酰胺药物 不被不被 - -内酰胺酶抑制剂抑制内酰胺酶抑制剂抑制 临床关注点是对测试临床关注点是对测试“ “敏感的敏感的” ”三代头孢菌素三代头孢菌素的水解作用的水解作用 对于对于AmpCAmpC基因在染色体上的菌种有两种基因在染色体上的
6、菌种有两种类型。类型。 类别：头孢类类别：头孢类 ( (部分列表部分列表) )亚类：头孢菌素亚类：头孢菌素亚类：头霉素亚类：头霉素窄谱窄谱广谱广谱第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代a a头孢唑啉头孢唑啉头孢噻吩头孢噻吩头孢氨苄头孢氨苄头孢孟多头孢孟多头孢尼西头孢尼西头孢呋辛头孢呋辛头孢哌酮头孢哌酮头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶头孢唑肟头孢唑肟头孢曲松头孢曲松头孢吡肟头孢吡肟头孢美唑头孢美唑头孢替坦头孢替坦头孢西丁头孢西丁a a 不被不被AmpCAmpC水解水解 染色体染色体AmpCAmpC - -内酰胺酶内酰胺酶AmpCAmpC - -内酰胺酶诱导产生内酰胺酶诱导产生产产Amp
7、CAmpC - -内酰胺酶突变株的内酰胺酶突变株的选择选择两种类型可导致对第三代头孢菌素的耐药两种类型可导致对第三代头孢菌素的耐药什么是什么是AmpC AmpC - -内酰胺酶的诱导？内酰胺酶的诱导？ - -内酰胺类诱导剂（如头孢西丁或碳青霉烯内酰胺类诱导剂（如头孢西丁或碳青霉烯类药物）激发类药物）激发AmpCAmpC - -内酰胺酶的产生内酰胺酶的产生 细菌有细菌有AmpCAmpC基因（染色体上）但不消耗能量来产生基因（染色体上）但不消耗能量来产生大量的大量的AmpCAmpC - -内酰胺酶，除非菌株有被内酰胺酶，除非菌株有被 - -内酰胺药内酰胺药物杀灭的危险（物杀灭的危险（AmpCAmp
8、C基因被抑制）基因被抑制） 很少有可能病人同时接受诱导剂和第三代头孢菌素治很少有可能病人同时接受诱导剂和第三代头孢菌素治疗，所以通常不是一个临床难题！疗，所以通常不是一个临床难题！ 某些特定菌属的特点某些特定菌属的特点 诱导是可逆的诱导是可逆的最常产生最常产生AmpCAmpC - -内酰胺酶的菌株内酰胺酶的菌株-“SPICE”-“SPICE”菌群菌群* * 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 吲哚阳性变形菌群吲哚阳性变形菌群- -摩根摩根菌摩根摩根菌& &普罗威登菌普罗威登菌 弗劳地枸橼酸杆菌弗劳地枸橼酸杆菌 肠杆菌属肠杆菌属* *也包括蜂房哈夫尼菌，气单胞菌属，鲍曼不动杆菌和某些
9、非发酵也包括蜂房哈夫尼菌，气单胞菌属，鲍曼不动杆菌和某些非发酵格兰阴性杆菌格兰阴性杆菌-內酰胺酶诱导阴沟肠杆菌常规不必做此试验一旦移除诱导剂，菌株一旦移除诱导剂，菌株重新对头孢噻肟重新对头孢噻肟“ “敏感敏感”头孢噻肟头孢噻肟（第三代头孢菌素）（第三代头孢菌素）头孢西丁头孢西丁（诱导剂）（诱导剂）什么是什么是“ “稳定去阻遏稳定去阻遏” ”耐药突变的选择（耐药突变的选择（1 1）？）？ 染色体染色体AmpCAmpC基因自发突变基因自发突变 与药物暴露无关与药物暴露无关 可在体外和体内发生；不可逆可在体外和体内发生；不可逆将其称为将其称为“ “稳定的去稳定的去阻遏突变阻遏突变” ”什么是什么是“
10、 “稳定去阻遏稳定去阻遏” ”耐药突变的选择（耐药突变的选择（2 2）？）？ 突变：突变： 发生频率为发生频率为1010-6-6 至至 1010-8-8 结构性地（持续地）产生大量结构性地（持续地）产生大量AmpC-AmpC-內酰胺酶內酰胺酶 对第三代头孢菌素，氨曲南，碳基（如替卡西林）和脲基青霉素对第三代头孢菌素，氨曲南，碳基（如替卡西林）和脲基青霉素（如哌拉西林）耐药（如哌拉西林）耐药 不同菌种耐药突变的选择频率不同不同菌种耐药突变的选择频率不同- - 肠杆菌属肠杆菌属- -高高- - 沙雷菌属沙雷菌属- -低低治疗前菌群治疗后菌群R RR RR RR RR RR RR RR RR RR
11、RR R 在在“ “敏感敏感” ”菌群中耐药突变株已预先存在菌群中耐药突变株已预先存在 第三代头孢菌素杀灭了敏感菌第三代头孢菌素杀灭了敏感菌 “耐药”菌株繁殖R R使用第三代头孢菌素使用第三代头孢菌素（如头孢噻肟）（如头孢噻肟）R RS SS SS SS SS SS SS SS SS SS SS S我们需要做特殊试验来检测我们需要做特殊试验来检测-內酰胺类內酰胺类耐药突变吗？耐药突变吗？ 不不 假如培养中存在很多的耐药（突变）菌株假如培养中存在很多的耐药（突变）菌株，该细菌会被检测为耐药。，该细菌会被检测为耐药。 对于以往敏感的病原菌，需按照对于以往敏感的病原菌，需按照CLSICLSI原则原则
12、“ “重新重新” ”测试以确定病人体内是否出现耐药菌测试以确定病人体内是否出现耐药菌株。株。CLSICLSI重测原则重测原则 原先敏感的菌株可能在治疗后会变为原先敏感的菌株可能在治疗后会变为“ “中介中介” ”或或“ “耐药耐药” ”。这可能发生。这可能发生在肠杆菌属，枸橼酸杆菌属和沙雷菌属用第三代头孢菌素治疗在肠杆菌属，枸橼酸杆菌属和沙雷菌属用第三代头孢菌素治疗3 3天天内。内。CLSIM100-S19.Table2A.CLSIM100-S19.Table2A.建议：建议：治疗治疗3-43-4天后检测相似感染部位分离出的同种细天后检测相似感染部位分离出的同种细菌的敏感性以查看菌株是否仍对第三
13、代头孢菌素菌的敏感性以查看菌株是否仍对第三代头孢菌素敏感。敏感。头孢噻肟最初培养最初培养- -第一天第一天阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1 1号号头孢噻肟CTX30继续培养继续培养- -第三天第三天头孢噻肟继续培养继续培养- -第三天；选择抑菌圈中的菌落重新测试第三天；选择抑菌圈中的菌落重新测试阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌2 2号号抑菌圈中菌落抑菌圈中菌落不同药物的诱导不同药物的诱导/ /选择能力选择能力诱导诱导AmpCAmpC - -内酰胺酶内酰胺酶选择选择AmpCAmpC耐药突变耐药突变头霉素头霉素第三代头孢菌素第三代头孢菌素碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物氨曲南氨曲南克拉维酸克拉维酸头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩头
14、孢噻吩碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物氨曲南氨曲南头霉素头霉素第三代头孢菌素第三代头孢菌素好差当当SPICESPICE菌群对第三代头孢菌素敏感时应如菌群对第三代头孢菌素敏感时应如何报告？何报告？ 报告报告第三代头孢菌素敏感第三代头孢菌素敏感? ? 将所有头孢菌素结果由敏感改为耐药，除外头孢吡肟将所有头孢菌素结果由敏感改为耐药，除外头孢吡肟 隐藏隐藏第三代头孢菌素的结果第三代头孢菌素的结果 添加注释如添加注释如“ “由于高的耐药突变选择性，尽管体外结果由于高的耐药突变选择性，尽管体外结果敏感，第三代头孢菌素可能对阴沟肠杆菌无效敏感，第三代头孢菌素可能对阴沟肠杆菌无效” ” 添加注释，提示当菌株对添加
15、注释，提示当菌株对第三代头孢菌素耐药时，可以第三代头孢菌素耐药时，可以与另一种有效的药物进行联合治疗。与另一种有效的药物进行联合治疗。标本：气管吸取物标本：气管吸取物诊断：肺炎诊断：肺炎阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌氨苄西林氨苄西林32R32R头孢唑啉头孢唑啉32R32R头孢噻肟头孢噻肟4 4SS头孢西丁头孢西丁 32R32R头孢吡肟头孢吡肟 4S4S环丙沙星环丙沙星0.5S0.5S庆大霉素庆大霉素 0.5S0.5S亚胺培南亚胺培南 0.25S0.25S哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦 8S8S复方磺胺复方磺胺 0.5/9.5S0.5/9.5SMIC(g/ml)对该株阴沟肠杆菌应考虑联合治疗（如-
16、内酰胺类+氨基糖苷类或氟喹诺酮类）终报告终报告标本：气管吸取物标本：气管吸取物诊断：肺炎诊断：肺炎阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌氨苄西林氨苄西林32R32R头孢唑林头孢唑林32R32R头孢噻肟头孢噻肟32R32R头孢西丁头孢西丁 32R32R头孢吡肟头孢吡肟 4S4S环丙沙星环丙沙星0.5S0.5S庆大霉素庆大霉素 0.5S0.5S亚胺培南亚胺培南 0.25S0.25S哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦128R128R复方磺胺复方磺胺 0.5/9.5S0.5/9.5SMIC(g/ml)药敏谱提示为药敏谱提示为AmpCAmpC稳稳定去阻遏突变株定去阻遏突变株第三代头孢菌素变为耐药第三代头孢菌素变为耐药头孢吡肟保持敏感头孢吡肟保持敏感不被不被 内酰胺酶抑制剂抑制内酰胺酶抑制剂抑制SPICESPICE菌群对第三代头孢菌素的耐药出现菌群对第三代头孢菌素的耐药出现.AmpC.AmpC 内酰胺酶内酰胺酶 732732个肠杆菌属，弗劳地枸橼酸杆菌，粘个肠杆菌属，弗劳地枸橼酸杆菌，粘质沙雷菌，摩根摩根菌感染的病人质沙雷菌，摩根摩根菌感染的病人 732732个病人中有个病人中有1111个在治疗中发展为第三个在
