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1、 2022年医疗质量管理与持续改进方案 2022年医院将迎来医院等级评审，借医院等级评审之机，加强医院内涵建设，提高医院医疗质量，是今年医务工作的重中之重，各科必须把医疗质量放在首位，把质量治理纳入科室的各项工作中，注意环节治理，运用科学的组织、计划、掌握等方式来提高医疗质量，结合去年工作中存在的问题和今年医院发展的需要，特制定2022年医疗质量治理计划如下： 一、临床科室医疗质量治理与持续改进方案 1、完善和落实各项医疗规章和制度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程，各级岗位职责有落实；要提高医疗水平，保证因病施治，合理检查、合理用药、合理收费；要抓好医务人员“三基”培
2、训。 2、 提升全体医务人员医疗质量治理与改进的意识，提升各临床科室自我改进质量治理的力量，促进全程医疗质量治理与环节医疗质量治理的结合与实施。 3、学习卫生部处方治理办法、抗菌药物临床应用指导原则、精神药品临床应用指导原则、*品、精神药品处方治理规定、卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用治理的通知等档案，参照我院相关制度，促进临床科室合理用药，提升临床用药水平；特别是抗菌素的规範使用，完善执业医师处方制度及治理流程，完善用药监测及药物过敏与不良反应报告制度，规範药物使用的合理性与安全性。 4、病历包括执行病历、归档病历、门诊病历、急诊留观病历，病历书写质量是医疗工作一个很重要的环节，我
3、院将继续严格根据浙江省精神科病历书写规範的要求，狠抓病历质量，规範病历书写，开展病历书写相关知识培训，实施病历质量的奖罚制度，扣罚标準见医院奖惩条例，对不合格病历要求重写。完善医疗文书书写规範，在加强执行病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历、疑难危重病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。 医院计划在今年4-5月医院要实行全院病历电子化，逐渐实现病历无纸化，医务科将做好电子病历实施的相关工作。 5、巩固和加强查房制度和疑难病案讨论制度，住院医师必须进行上下午二次查房，遇到疑难问题及时向上级医师彙报，主治医师每天至少查房一次，科主任或副主任医师每週大查房一次，必须在病历中有
4、详实的查房记录、有各级医师签名。通过上级医师查房，一方面可提高医务人员的医疗水平，另一方面提高了病人对医院的信任度。加强各科室业务学习力度，尤其是抢救小组的应急力量训练。 6、加强临床一线值班工作，切实落实值班制度及急诊救治规範。年内将规範mect、及规範急诊科工作，提升我院急诊救治力量。完善急诊入院“绿色通道”，急诊医疗服务做到及时、安全、便捷、有效，急诊会诊及时到位，急诊留观时间平均不超过72小时。 7、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、计划并在病志中加以分析判断；完善病人或家属知情告知制度，特别检查和要得到病人或家属的认可；完善病人出院及随访制度。 8、开展心肺复甦，及
5、各项急诊演练工作。 9、本年度试行临床路径与单病种治理，成立相关组织，制定工作计划与方案，初步设想两个临床路径病种和两个单病种病种，病种以精神科的常见病和多发病为主，在我院的精神科病区进行试点工程，临床路径要实行资讯化治理，预期目标为缩短病人床日、降低病人费用，努力通过临床路径和单病种的实施提高临床工作质量确保患者安全。 10、加强医疗技术临床应用治理，严格执行医疗技术准入和治理制度，检查主要内容有：落实医疗技术应用治理的相关制度情况开展新技术新专案的情况人员准入的情况知情告知的情况对高风险新技术要重点治理等，其中将医疗技术治理作为医疗质量核心制度常规检查，并定期进行彙总分析。 二、 门诊工作
6、质量治理与持续改进方案 1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、準确、规範。 2、完善门诊各项谘询服务（就诊谘询、导诊谘询、预约谘询、安康谘询等），完善和公示医疗服务收费价目表、收费标準、化验结果领取须知、就诊流程、就诊留意事项。 3、完善和公示当日门诊医师一览表、专家门诊一览表、指导病人明明白白就医。 4、确保副高以上医生就诊门诊率，提高门诊确诊力量，保证门诊诊疗质量。 5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和治理，做到仪表端庄，用语规範，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有
7、落实。 6、全部门诊、划价、收费、取药等服务视窗病人及其家属等候时间10分钟。 7、完善限时服务措施，门诊全部常规检验、心电图、超声影像及一般放射影像等常规检验检查专案自检查开始到出具结果时间30分钟。 8、开展门诊预约工作。 三、 临床检验医疗质量治理与持续改进方案 1、 认真学习病原微生物实验室生物安全治理条例及微生物和生物医学生物安全通用準则等有关规定并贯彻落实，检验人员均须具备执业许可证，加强检验人员继续训练和业务学习。 2、 完善临床检验专案的准入制度及相关安全制度，完善实验室废弃物及尖锐器具的处理规範，有效防範触电、化学损伤及意外事故，并制定应急预案和演练；落实全面质量治理与改进位
8、制度，检验报告及时、準确、规範，有完善的检验报告签发和複核制度；临床检验实验室治理统一标準，统一质控，保证质量。 3、积极参加卫生部或省临床检验中心组织的室间质评，对发现的问题须有分析、有处理程式、有改进措施及记录，有室间质评合格证明档案；完善实施规範化的室内质控，有目标、有分析、有记录；建立报告结果的追蹤制，每月召开科内质量治理工作会议。 4、 临床检验专案必须满足临床一线需要，供应24小时急诊检验服务，常规检验专案按规定时间出结果，根本做到当日检查当日出结果。实行检验“危险值”报告。 5、 遵守检验专案和检测仪器操作规程，定期校準检测系统，并及时淘汰经检定不合格的装置与试剂；完善仪器使用、
9、保养、维修及当前效能评价档案；检验人员必须根据sop档案熟练把握检验方法、仪器操作。 四、 医学影像质量治理与持续改进方案 1、加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工训练及培训档案，全部医务人员必须持证上岗。 2、完善各项操作规程及质量掌握标準，完善病人防护措施及应急措施，执行技术操作规範，坚持集体读片会制度；定期对影像质量进行自查自纠。 3、影像专业必须为急诊供应24小时服务，满足临床急诊需求；做到诊断报告及时、準确、规範；各项常规影像检查自检查开始到出具结果时间30分钟。 4、完善装置保养、检修制度与记录，定期检查专业装置、设施的运况，加强放射安全防护，使环境保护与个人防护达到标準。 5、影像质量评价的x线片、cr、dr优良率要做到85%，放射诊断与出院随访的符合率要做到92%。 医务科二0一三年一月五日
