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1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式*呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedpneumoniaVAP)急诊科 主任医师 肖彪20212011 急救 继教 培训内容概要概念病原学危险因素发病机制诊断治疗预防2011 急救 继教 培训概 念u气管插管或气管切开u机械通气48小时后u撤机拔管48小时内u新的肺实质感染 p医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 2011 急救 继教 培训YoungPJ,etal.Anaesthesia2021,54:1183-97VAP对预后的影响2011 急救 继教 培训
2、VAP病死率：24%76%Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2021, 165: 867-9032011 急救 继教 培训病原学 早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌) 晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺军团菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2005,17
3、1:3884162011 急救 继教 培训危险因素ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-9032011 急救 继教 培训引起感染的病原菌是否为MDR1. 先前90天内接受过抗菌药物治疗；2. 本次住院5天以上；3. 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；4. 存在卫生保健相关性肺炎危险因素：5. 最近90天内住院2天以上； 居住在护理之家或扩大护理机构； 家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； 30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； 家庭成员携带多药耐药菌5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗AmJRespirCritC
4、areMed,2005,171:3884162011 急救 继教 培训发病机制 上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成2011 急救 继教 培训诊 断n 判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等n 明确感染的病原微生物2011 急救 继教 培训诊断方法金标准： 组织病理学有炎症反响 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用临床肺部感染评分(CPIS)2011 急救 继教 培训临床诊断标准 必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足以下两项或两项以上： 发热 白细胞升高或降低
5、 脓性痰 敏感性为69%，特异性为75% 2011 急救 继教 培训临床肺部感染评分 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%PuginJ，etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-92011 急救 继教 培训简化的临床肺部感染评分参数 数值值 0121体温， 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白细细胞，mm-3 4000且 11000 11000 气道分泌物 少量 中等大量脓脓性PaO2/FiO2，mmHg
6、240 或存在 ARDS 240 且无 ARDS 胸片 无浸润润影 弥漫性(或斑片状)浸润润 局灶性浸润润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)2011 急救 继教 培训微生物学诊断u细菌浓度 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 106 CFU/mlu痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)u微生物学培养和药敏2011 急救 继教 培训DepuydtPO,etal.CritCareMed2006;34:653659Select appropriate AB2011 急救 继教 培训新的诊断
7、技术 支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度 血清前降钙素 C反响蛋白(CRP)2011 急救 继教 培训治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，防止抗菌药物过量和减少细菌耐药2011 急救 继教 培训湿化的必要性上呼吸道具有加温加湿的作用 呼吸道不显性失水250ml/24h 注: 绝对湿度-每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L) 相对湿度-在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与到达饱和时 应携带的潮湿气体相比的相比照例 (%) 2011 急救 继教 培训人工气道对呼吸道湿化的影响p 粘膜纤毛运动受损-粘液潴留
8、-痰痂-气道梗阻-肺不张p 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死p 肺部感染适宜的温度和湿度非常重要！2011 急救 继教 培训痰液的引流 吸痰 体位引流2011 急救 继教 培训治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，防止抗菌药物过量和减少细菌耐药降阶梯治疗2011 急救 继教 培训初始经验性抗菌药物的选择u 结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况u 患者的年龄、肝肾功能u 本科室、地区病原菌及耐药情况u 药代和药效学u 借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南2011 急救 继教 培训初始抗菌药物经验性治疗：不伴有
9、MDR病原体感染高危因素的HAP和VAP患者可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 推荐抗生素 头孢曲松 或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:3884162011 急救 继教 培训初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者可能存在的病原体： MDR病原体铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属MRSA 嗜肺军团菌
10、抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁 2011 急救 继教 培训晚发或MDRHAP、VAP、HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类 Cef1.0-2.0 q8-12h GM7mg/kgd 头孢他啶2.0 q8h TBM7mg/kgd碳青霉烯 AMK20mg/kgd IMP0.5 q6h或1.0 q8h抗PA-FQS MEP1.0 q8h LVF750mg qd CIP400mg q8h-L/-LAI万古霉素15mg/kg q12h
11、 Cef/Sul2 q8h PiP/Taz4.5 q6h利奈唑胺600mg q12h2011 急救 继教 培训治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，防止抗菌药物过量和减少细菌耐药2011 急救 继教 培训防止抗菌药物过量 确定不是感染：停用抗菌药物 致病菌明确，感染控制： 广谱抗菌药物 窄谱 抗菌药物联合 单用 疗程2011 急救 继教 培训CPIS在VAP诊治中的应用p肺部浸润采取不适宜的抗菌药物治疗非常常见p限制抗菌药物的过度使用p排除标准: p 艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞减少、 小于18岁的患者 、外科预防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏Singh e
12、t al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-5112011 急救 继教 培训CPIS在VAP诊治中的应用 结结果CPIS组组（n39)常规组规组（n42）P值值抗菌药药物3d28%97%0.0001抗菌药药物天数 3.09.80.0001平均抗菌药药物花费费$259$6400.0001耐药药/二重感染14380.017ICU住院天数9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-5112011 急救 继教 培训BALF培养阴性能否停
13、用抗生素n 101例临床诊断VAP，BALF培养阴性n APACHE II 23.28.7n CPIS 6.3 0.7(4-9)n 77.2%双肺浸润影n 临床诊断VAP前机械通气时间: (2.9 1.9)天n 停用抗生素标准：n 确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞n 临床病症改善，提示感染控制(低CPIS)n 体温38.3n WBC250 mmHgKollef et al. Chest 2005, 128:27062011 急救 继教 培训BALF培养阴性能否停用抗生素lCPIS不高，BALF培养阴性,停用抗生素,l病死率无明显差异l可在72小时内停用抗菌药物！Kollef et al
14、. Chest 2005, 128:27062011 急救 继教 培训VAP：8天疗程是否可行？p目的：p 明确对于微生物证实的VAP患者8天抗菌药物疗程相对于15天而言是否同样有效？p设计：p 前瞻性随机多中心双盲临床研究p分组：p 51 法国ICU， 401 VAP 患者(定量培养p 197 患者 - 8 天疗程p 204 患者 - 15天疗程Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-982011 急救 继教 培训VAP： 8天疗程是否可行？8天疗疗程组组15天疗疗程组组P28天病死率18.8%17.2%0.05复发发感染率28.9%26.0%0.05无抗菌药药
15、物天数13.18.70.001多药药耐药药菌出现现率42.1%62.0%0.04非发发酵菌治疗疗失败败率40.6%25.4%0.06Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-982011 急救 继教 培训哪些VAP患者不适合8天疗程？ 免疫缺陷患者 起始抗菌药物治疗无效者 多药耐药菌感染者 复发风险高患者2011 急救 继教 培训Day 1 留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体) Day13临床评估(简化CPIS) 临床病症改善 Day 3 微生物检查结果微生物培养阴性简化CPIS5 停用抗生素微生物培养阳性非MDR) 降阶梯治疗 广谱窄谱
16、联合单用 疗程 78天微生物培养阳性MDR) 必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗 疗程 1015天 注意单位隔离 VAP的抗菌药物治疗方案2011 急救 继教 培训内容概要u概念u病原学u危险因素u发病机制u诊断u治疗u预防2011 急救 继教 培训VAP的非抗生素防治策略p一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理p与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，防止长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养p与患者体位相关策略：保持半卧位( 3045)，应用动力翻身床邱海波 中华急诊医学杂志 20042011 急救 继教 培训VAP的非抗生素防治策略p与人工气道相关策略：防止经鼻插管，维持适宜的气囊压力(2530cmH2O) 和持续声门下吸引；p机械通气相关策略：防止频繁更换呼吸机管路，防止过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能；p其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等。邱海波 中华急诊医学杂志 20042011 急救 继教 培训VAP的预防头部抬高 3045口腔护理 q6h每日间断唤醒预防应激性溃疡
