文章摘要：湖南华菱涟源钢铁有限公司冶金煤气回收利用发电改造项目二期工程工地“5?13”煤气中毒事故调查报告2014年5月13日15:30左右,湖南华菱涟源钢铁有限公司（以下简称:涟钢公司）能源中心…… 湖南华菱涟源钢铁有限公司冶金煤气 回收利用发电改造项目二期工程工地 “5?13”煤气中毒事故调查报告 2014年5月13日15:30左右,湖南华菱涟源钢铁有限公司（以下简称:涟钢公司）能源中心的冶金煤气回收利用发电改造项目二期工程施工区域,在高炉煤气管道带气抽盲板作业过程中,发生高炉煤气管网内的煤气大量泄漏,造成1人煤气中毒死亡、2人中毒受伤、直接经济损失80.00万元的生产安全事故. 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定,2013年5月16日,经市人民政府批准,依法成立了由市安监局、市监察局、市公安局和市总工会有关领导和人员组成的事故调查组,并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作. 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和人员的处理建议,并针对事故原因暴露出的突出问题,提出了预防事故措施建议.现将有关情况报告如下. 一、基本情况 （一）涟钢公司基本情况 涟钢公司是具有年产钢800万吨以上规模的大型工业企业、国家重要的板带材生产基地.公司始建于1958年,拥有固定资产150亿元以上,1997年11月在娄底市工商行政管理局注册.法人代表颜建新,现有员工2万余人.2013年12月3日,通过了危险化学品从业单位安全标准化二级企业复评验收和冶金烧结、炼钢、轧钢及其他安全标准化二级企业验收.公司设有安全环保部,现有员工39人,负责公司日常安全管理工作.下属二级机构均设置了安保室,负责本厂的安全管理工作. （二）能源中心基本情况 能源中心隶属于涟钢公司的一个辅助生产单位.下设综合管理室、生产高度室、能源调度室、循环经济管理室、技术设备室、安全保卫室等6个科室.下辖15个车间,包括风、水、电、气等系统,风系统分别为:压风和鼓风车间；水系统分别为供水和水处理车间；电系统分别为:发电一、发电二、发电三、供电、变检、电试和发电维修车间；煤气系统分别为:燃气车间、煤气防护站；氧气系统分别为:制氧和制氧维修车间.现有员工1531人,其中中层管理人员6人,基层管理人员62人.其中,煤气防护站20人,设站长1人,干事1人,经济核算1人,安全员1人,煤气防护作业人员16人.主要负责向涟钢主体生产单位提供风、水、电、气、汽等能源介质. （三）发电二期项目部基本情况 2011年2月31日,娄底市发展改革委员会以《关于涟源钢铁集团有限公司冶金煤气回收利用发电改造项目备案的批复》（娄发改环资〔2011〕767号）对该项目进行备案批复.项目名称:冶金煤气回收利用发电改造项目；项目建设内容:拆除原有5#35t/h锅炉,淘汰3#6mw汽轮发电机组,改建成两台110t/h高温高压锅炉及2台25mw高温高压汽轮发电机组及相关配套设施；项目实施后,预计可节能12.1万吨标煤. 该项目总投资为2200万元,资金来源为涟钢公司自筹和银行贷款解决.开工日期:2013年9月30日,竣工日期:2014年5月30日.事故发生时,该建设项目已进入设备调试阶段. 2013年9月5日,涟钢公司成立了发电二期项目部,由17人组成.设立项目经理1人,项目副经理1人,设计负责人1人.下设设备组9人、施工管理组5人.负责该项目的安全、质量、投资和工期等管理工作. （四）发电二期项目施工及监理单位情况 1、建筑安装施工单位:中国一冶集团有限公司.该公司1990年09月25日,在武汉市工商行政管理局注册,注册号:420100000056585（16-16）,公司地址:武汉市青山区36街坊（青山区工业路3#一冶科技大楼）,注册资本:肆亿壹仟零陆拾贰万伍仟壹佰元,公司类型:有限责任公司.法定代表人:苑玉成.2002年04月15日,取得了住房和城乡建设部颁发的《冶炼工程施工总承包壹级资质》,资质证书号:a1084142010701-15／11.具有冶炼、房屋建筑、市政公用、机电安装工程施工总承包壹级资质；房地产开发壹级资质；钢结构、冶炼机电设备安装、炉窑、高耸构筑物施工专业承包壹级资质；以及管道工程、压力容器制造及安装工程、锅炉安装工程、起重设备安装工程等资质. 2、能源介质管道施工单位:湖南涟钢建设有限公司.该公司位于娄底市涟钢北大桥,成立于1997年12月26日,法人代表聂绩春,注册资金5000万元,营业执照注册号为431300000018756（2-1）n,有限责任公司,公司主要经营范围为冶炼工程施工总承包壹级、炉窑工程专业承包壹级；工业厂房建筑；彩板瓦及轻钢结构制作安装、民用建筑建造；电气、仪表、压力容器管道安装与检修等.安全资格证号（湘）jz安许证字〔2005〕000913-02（2）. 3、监理单位:湖南中天工程监理有限公司.该公司是湖南省电力勘测设计院全资子公司.2001年09月06日,在长沙市工商行政管理局雨花分局注册,注册号:430100000040781（2-2）s,公司地址:长沙市雨花区劳动西路471号中天大厦7楼,注册资本:叁佰叁拾柒万壹仟贰佰元,公司类型:有限责任公司.法定代表人:刘兵斌.公司成立日期:2001年09月06日,有效期至:2021年9月5日.2009年07月27日,取得了住房和城乡建设部颁发的《电力工程监理甲级资质》,资质证书号:b143002480-4／4. （五）发电二期项目工程发包情况 1、建筑安装施工合同:2013年11月21日,涟钢公司与中国一冶集团有限公司签订了《湖南华菱涟源钢铁有限公司工程承包合同》,工程名称:冶金煤气回收利用发电改造项目二期工程（建筑安装）,合同编码:613411111198；工程范围:热力、电气、给排水、仪表、dcs、电视监控、通风、燃气、汽轮机、发电机和锅炉本体钢结构框架. 工程造价:该工程由工程量清单综合单价和工程量清单中未列的无类似项两部分组成；工程量清单部分执行综合单价；无类似项按涟钢钢司发（2008）85号文件及相关规定执行,其中采用工料单价计价部分企业管理费（含利润）不计取、再按投标人所报下浮p值总价下浮（甲方料不下浮）,地材料价差按施工期涟钢颁发的《涟钢建筑工程地方材料预算价格》执行,缺项的按同期娄底市颁发的材料预算价格执行.施工工期:2013年11月21日至2014年4月20日. 2、能源介质管道施工合同:2013年10月9日,涟钢公司与湖南涟钢建设有限公司签订了《湖南华菱涟源钢铁有限公司工程承包合同》,工程名称:冶金煤气回收利用发电改造项目二期工程（发电六期拆除等）,合同编码:613411110982；工程主要内容:前期拆除、障迁等；工程造价；按项目部组织的专题会议纪要执行.施工工期:2013年10月10日至2014年3月31日.总日历工期:173天. 2013年11月21日,该公司对冶金煤气回收利用发电改造项目二期工程能源介质管道主体安装完成后,需要进行碰管施工时,在支架z15—原z3之间,由于受原有管网系统的影响,在不拆除原有管网的情况下,不能完全按照设计图纸进行施工.为此,该公司向涟钢发电二期项目部以《工作联系单》（表号:djf-a14—01）形式,向监理单位和业主提交了修改z15—原z3之间碰管设计图纸的碰管施工方案.当日,监理单位和业主分别在《工作联系单》上签述同意此方案的意见. 3、抽盲板工程合同:涟钢公司技改指挥部根据内部有关规定,于2014年5月7日,将发电二期项目抽盲板工程委托给涟钢能源中心,并下达了《涟钢技改项目工程内部委托书》,委托书编号:2014-34#.委托内容:冶金煤气回收利用发电改造项目二期工程煤气管道抽盲板；至二期工程的煤气管道抽三块盲板.采取包工包料的承包方式,按涟钢公司《涟钢建设工程计价办法》（〔2008〕85号）标准取费.计划开工日期:2014年5月8日,计划竣工日期:2014年5月12日. 4、建设项目监理合同:2013年10月9日,涟钢公司与湖南中天工程监理有限公司签订了《建设工程委托监理合同》,项目名称:涟钢公司冶金煤气回收利用发电改造项目二期工程,项目编号:涟钢集团:工程地点:冶金煤气回收利用发电改造项目二期工程区域；工程规模:总投资大约10000万元人民币,其中建安量约4000万人民币.监理范围:自该工程项目施工区域场地平整、现场拆除起,到全部设备热负荷试车完毕止,即2013年10月9日主合同生效开始,至2014年5月30日竣工投产.监理服务包括建设期服务和保修期服务. 2013年10月9日,湖南中天工程监理有限公司成立了冶金煤气回收利用发电改造项目二期工程项目监理部.任命郭泽友为该项目总监理工程师.郭泽友于2011年5月16日,取得了住房和城乡建设部颁发的《注册监理工程师注册执业证书》,证书编号:00285994,注册专业:房屋建筑工程和电力工程.有效期至2014年5月15日. （六）事故煤气管网段（发二项目）基本情况 接点位置 主管规格 主管接点位置及长度 高炉煤气 φ1620×8 供发五和发二高炉煤气 φ2420×12 从涟钢6#高炉旁髙煤主管,275米 焦炉煤气 φ530×6 焦供发五和发二炉煤气 φ630×8 从涟钢6#高炉旁原地道口处焦煤主管处,190米 转炉煤气 φ920×6 供发五和发二转炉煤气 φ1420×10 从涟钢6#高炉旁原地道口处转煤主管处,180米 （七）其他相关情况 1、发电二期项目抽煤气管道盲板的操作平台搭建情况 2014年5月8日,中国一冶集团有限公司开始搭建操作平台,于2014年5月11日完成,并得到了能源中心煤气防护站煤气相关人员确认. 2、发电二期项目抽煤气管道盲板使用的吊车情况 2014年5月13日,湖南涟钢建设有限公司（与涟钢有长期合作协议）接到涟钢公司物流管理中心公路运输科指令,要求其派遣1台50吨汽车吊于当日8:30前到达涟钢公司能源中心进行吊装作业.该公司接到后,从娄底市钢城吊车租赁有限公司（协作单位）派出了1台50吨汽车吊. 此次事故抽煤气管道盲板使用的吊车,车牌号:湘k03526；发动机号:07121110874车辆识别代号:lse5h4d357a001889；品牌型号:浦沅牌zlj5410jqz50h；制造单位:中联重科股份有限公司；车辆类型:大型专项作业车.该车于2008年3月在娄底市公安局交通警察支队注册登记. 该吊车驾驶人郑应国,持有《中华人民共和国机动车驾驶证》,准驾车型为a2；初次领证日期:2012年1月26日,有效期限10年.同时,郑应国取得了娄底市质量技术监督局颁发的起重作业资质,证书编号:43250119581231051,作业项目代号:q8,有效期至2016年8月2日. 3、涟钢公司发电二期项目抽盲板工程管理权限及安全作业流程 根据涟钢公司工程内部规定:抽盲板工程属于发电二期项目部的工程管理范围,能源中心是实施抽盲板工程的施工单位.带煤气作业专项施工方案（应含应急预案、安全措施、作业区域人员疏散、安全警戒及作业前安全条件确认、作业现场的指挥等内容）由能源中心（施工单位）编制,发电二期项目部审查批准,并对作业实施统一指挥和协调管理. 二、事故发。