临床医学概要第十五章 妇产科疾病 第一节 妊娠期高血压疾病 临床医学概要临床医学概要目标与要求v掌握：妊娠期高血压疾病的分类、诊断要点和硫酸镁应用的注意事项v熟悉：妊娠期高血压疾病的并发症和治疗要点v了解：妊娠期高血压疾病的病因和预防措施 临床医学概要临床医学概要重点与难点v重点1.妊娠期高血压疾病的诊断要点2.妊娠期高血压疾病的治疗要点v难点1.妊娠期高血压疾病的病因2.妊娠期高血压疾病的病理生理临床医学概要临床医学概要定义v为妊娠期特有的疾病v指妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿及水肿，严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡的一组临床综合征v为孕产妇死亡的主要原因之一4临床医学概要临床医学概要主要死亡原因排位（WHO）孕产妇整个人类产后出血 心血管疾病 妊娠期高血压疾病 癌症 妊娠合并内科疾病 感染 （心脏病、肝病等） 意外死亡（车祸、自杀） 羊水栓塞 产褥感染发病率：20-200/10万 广州市：34/10万5临床医学概要临床医学概要发病特点：v 发病与人种、年龄、孕次、地区、季节和遗传有关v 多发生于妊娠20周以后，近足月时发病率最高，发病越早，预后越差v 妊娠终止，病情快速好转或消失v 是一种全身性、进行性、多样性、难料预后、累及多脏器的疾病。
6临床医学概要临床医学概要妊娠期高血压疾病分类妊娠期高血压子痫前期轻度 ：妊娠20周出现，BP140/90mmHg, 蛋白尿0.3g/24h重度 ：子痫前期+不良情况妊娠期出现，BP 140/90mmHg，产后12周恢复正常，尿蛋白（一）子痫子痫前期+抽搐，排除其他原因所致抽搐妊娠合并慢性高血压妊娠20周前BP140mmHg/90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后慢性高血压并发子痫前期慢性高血压孕妇，妊娠后出现蛋白尿0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少100109/L临床医学概要临床医学概要病因学说（一）胎盘或滋养细胞缺血学说（二）免疫学说（三）血管内皮损伤学说 血管舒张因子(NO、PGI2）减少，血管收缩 因子血栓素A2（TX A2 ）和内皮素增加， 提高血管紧张素II的敏感性四）遗传因素：单基因或多基因隐性遗传临床医学概要临床医学概要v主要的病因学说： 遗传易感学说 免疫适应不良学说 胎盘或滋养细胞缺血学说 血管内皮损伤学说（氧化应激学说) v（以上4种学说都是从某个侧面反映子痫 前期 子痫的发病过程，它们不是排他的， 事实上是相互作用的。
临床医学概要临床医学概要 一元化假说：一元化假说：遗传因素+妊娠高血压疾病征好发因素某些外因刺激、免疫因素血管痉挛血管内皮损伤 局部凝血/纤溶异常 全身各器官组织缺血缺氧 高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷10临床医学概要临床医学概要病因学说高危因素：v初产妇、产妇年龄小于18岁或大于35岁；v多胎妊娠和羊水过多；v妊娠期高血压病史及家族史；v慢性高血压；v慢性肾炎；v营养不良；v糖尿病；v低社会经济状况等临床医学概要临床医学概要基本病理变化 血管通透性蛋白尿高血压外周阻力增加血管腔狭窄全身小A痉挛病理生理变化水肿重要器官缺血缺氧功能障碍（一）基本病理变化：全身小动脉痉挛临床医学概要临床医学概要病理生理（二）各主要器官的病理变化（并发症） 1、脑：脑血栓、脑溢血 2、眼：视物不清，失明 3、肾：蛋白尿、肾功能衰竭 4、心脏：急性左心衰 5、肝：肝包膜下血肿、肝功能异常 6、胎盘：胎儿生长受限、胎盘早剥 7、DIC临床医学概要临床医学概要临床表现v高血压v蛋白尿v水肿v自觉征状：头痛、眼花、胸闷等v抽搐与昏迷14临床医学概要临床医学概要妊娠高血压综合征既往既往分类分类临床表现轻度血压140/90mmHg，150/100mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg，可伴有轻微蛋白尿0.5g/24h）中度血压150/100mmHg，160/110mmHg，蛋白尿+（0.5g/24h）无自觉症状或有轻度头晕等。
重度1.先兆子痫有头痛、眼花、胸闷等自觉症状，蛋白尿（5g/24h）+，血压160/110mmHg,2.子痫上述症状伴抽搐或昏迷*（产前及产后24h内易发）注：各种程度的妊娠期高血压疾病均可有水肿注：各种程度的妊娠期高血压疾病均可有水肿15临床医学概要临床医学概要妊娠期高血压疾病的目前分类 v1.妊娠期高血压v2.子痫前期（轻度、重度）v3.子痫v4.慢性高血压合并子痫前期v5.妊娠合并慢性高血压16临床医学概要临床医学概要妊娠期高血压 BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋 白(-)；可有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊子痫前期 轻度 BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或(+) 可伴有上腹不适、头痛等症状重度 BP160/110mmHg，尿蛋白2g/24h或(+)；血肌酐106mol/l； 血小板100109/l；微血管病性溶血（血LDH升高）；ALT或AST 升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血 压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/l。
妊娠合并慢性高血压 BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周以后首次诊断高血压 并持续到产后12周后妊娠期高血压疾病分类妊娠期高血压疾病分类 17临床医学概要临床医学概要临床表现1.水肿v+：水肿限于膝部以下v+：水肿延及大腿v+：水肿延及外阴及腹部v+：全身水肿或伴有腹水临床医学概要临床医学概要临床表现2.子痫v产前 产时 产后（多发生在产后24小时）v侵入期：眼球固定，头偏向一侧，牙关紧闭v强直期：全身肌强直v抽搐期：12分钟，呼吸暂停临床医学概要临床医学概要 重度子痫前期的临床症状和体征重度子痫前期的临床症状和体征lBP 160-180/110mmHgl尿蛋白5g/24hl少尿500ml/24hl肺水肿l微血管病性溶血l血小板减少l肝细胞功能障碍胎儿生长受限l症状提示显著的末梢器官受累l（头痛、视觉障碍、上腹痛） 临床医学概要临床医学概要症状与分类的关系v 血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时不作为诊断依据，须严密观察v 血压升高以舒张压或收缩压高者为标准，至少出现2次以上v 水肿对判断病情轻重和预后关系较小，不作为诊断依据v 子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期，也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例21临床医学概要临床医学概要诊 断（一）病史（二）症状和体征（三）辅助检查临床医学概要临床医学概要v 1. 病史： 高危因素，临床表现，特别是有无头痛、视力改变、上腹不适等v 2. 查体： 高血压，至少出现两次以上血压升高(140/90mmHg)，间隔时间 6小时。
才能确诊 水肿，一般为凹陷性水肿，自踝部开始，逐渐向上延伸，水肿局限于膝以下 “+”，延及大腿“+”，延及外阴及腹壁“3+”，全身水肿或伴有腹水“4+”临床医学概要临床医学概要诊 断（三）辅助检查1、尿液检查：尿比重、尿常规2、血液检查：血常规、凝血功能、电解质3、肝肾功能检查：转氨酶、尿素氮、肌酐4、眼底检查：A:V（2:3）变为1:2以上5、其他：心电图检查、B超、胎盘功能，胎儿成熟度、胎儿电子监测等临床医学概要临床医学概要v1)血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血粘度、凝血功能可根据病情轻重多次检查v2)肝肾功能测定：肝功受损可致AST、ALT升高，低蛋白血症、白/球比倒置；肾功受损时，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高重度子痫前期：应测定电解质及CO2CO2结合力，以早期发现酸中毒并纠正临床医学概要临床医学概要v3）尿液检查：尿比重、尿常规 尿比重 1.020 时提示尿液浓缩 尿蛋白（+）时尿蛋白含量 300 mg/24h ( 子痫前期） ；尿蛋白（ 3+ ）时尿蛋白含量 5g/24h （重度子 痫 尿蛋白检查在严重妊娠期高血压疾病患者应每2日一次或每日检查临床医学概要临床医学概要v 4）眼底检查：可直接观察视网膜小动脉的痉挛程）度是子痫前期-子痫严重程度的重要参考指标。
子痫前期患者可见视网膜动静脉比值1：2以上、视网膜水肿、絮状渗出或出血，严重时视网膜剥离患者可出现视力模糊或失明v 5）其它：心电图、超声心动图可了解心功能，疑）有脑出血可行CT或MRI检查同时常规检查胎盘功能、胎儿宫内安危状态及胎儿成熟度检查临床医学概要临床医学概要鉴别诊断1.妊娠期高血压疾病需与妊娠合并慢性肾炎鉴别2.子痫应与癫痫、脑血管畸形破裂出血、脑炎、脑肿瘤、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别28临床医学概要临床医学概要妊娠期高血压疾病对母儿的影响v1.对母体的影响 子痫前期和子痫患者可发生脑出血、心力衰竭、肝肾功能衰竭、肺水肿、DIC、胎盘早剥、产后出血、及HELLP综合征 v2.对胎儿的影响 早产、羊水过少、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长受限（FGR）、死胎、死产、新生儿窒息及死亡29临床医学概要临床医学概要处理原则 预防母婴并发症 保护母亲，防止子痫、保护母亲，防止子痫、 防止重要脏器损害防止重要脏器损害 降低孕产妇死亡降低孕产妇死亡保护胎儿，保护胎儿， 降低围产儿死亡率 针对病因治疗： 镇静、解痉、降压 适时终止妊娠临床医学概要临床医学概要 治疗原则1.休息2.镇静3.饮食4.间断吸氧5.密切监护 妊娠期高血压临床医学概要临床医学概要妊娠期高血压治疗v1.侧卧位休息：左侧卧位，最好12小时/天左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力，增加子宫胎盘供血量；减轻妊娠子宫对下腔静脉压力，增加回心血量，使肾血流增加，尿量增多；改善子宫胎盘供血，纠正胎儿宫内缺氧；v2.饮食 -不限盐，摄入足够蛋白质、多种维生素、注意微量元素补充。
v3.精神和心理治疗-解除思想顾虑，避免不良刺激32临床医学概要临床医学概要治疗原则q镇静q解痉q降压q合理扩容q必要利尿q密切监护母胎情况q适时终止妊娠原则子痫前期-住院临床医学概要临床医学概要一、镇静1.安定（地西泮）： 510mg，口服，3/日重症1020mg，肌注或静推2.苯巴比妥： 鲁米那钠：口服或肌注3.冬眠合剂： 氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴 优点：镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等 缺点：血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生 体位性低血压等， 时机：对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可用34临床医学概要临床医学概要二、解痉v解痉药物: 25% 硫酸镁注射液-子痫前期首选35临床医学概要临床医学概要解痉-硫酸镁作用机理：镁离子神经、肌肉联接点乙酰胆硷释放肌肉松弛，血管痉挛解除预防和控制子痫发作拮抗Ca+2的释放中枢抑制36临床医学概要临床医学概要硫酸镁的其他作用：镁离子抑制血管平滑肌改善氧代谢血管紧张素的敏感性母、胎的Hb对氧亲和力抑制子宫平滑肌血管扩张抑制宫缩血压下降(轻)子宫胎盘血流血管痉挛解除37临床医学概要临床医学概要v 用药方法: 1.静脉滴注冲击量：硫酸镁5g+10%葡萄糖100ml,半小时滴完；2. 维持量：应用硫酸镁1-1.5g/小时，15-20g/天。
3.肌内注射：首剂硫酸镁5g，后4-6小时一次，维持24小时（深部肌注）v 毒性反应: 硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量较接近，故治疗过程应严密观察，以防过量中毒表现为呼吸、心跳抑制解痉MgSO438临床医学概要临床医学概要v注意事项: 1.腱反射必须存在；2.呼吸不得少于16bpm；3.24小时尿量不少于600ml；每小时不少于25ml;4.出现呼吸抑制，心律紊乱等中毒症状时，立即静推10%葡萄糖酸钙10ml解毒； 5.胎儿娩出后肌注催产素，预防产后出血。