2021对膜解剖的再认识与思考(全文)摘要膜解剖理论是近年在胃肠外科日渐兴起的一种新的肿瘤手术理论，但其本质与范畴仍存在较多争议对于很多年轻医生而言，膜解剖更像是一种理念,在指导手术实战操作中仍存在很多困难本文从笔者手术团队开展膜解剖理念应用的临床经验出发，阐述对膜解剖的再认识与思考，重点分享笔者对传统膜解剖的狭义膜解剖、广义膜解剖以及膜解剖的膜界二象性等理论延伸的理解近年来，膜解剖理论在胃肠外科日渐兴起，但其本质与范畴仍存在较多争议［1,2］对于很多年轻医生而言，膜解剖更像是一种理念，在指导手术实战操作中仍存在很多困难本文从笔者手术团队开展膜解剖理念应用的临床经验出发，阐述对膜解剖的再认识和思考膜解剖理论的雏形与完善当结直肠癌根治术中，西方国家的经肛全直肠系膜切除术(transanalmeso rectal excision , TME )、全结肠系膜切除(complete mesocolicexcision , CME )技术与东方国家的D3根治术都日臻完善，并在互汲所长、辩证统一之后便形成了现代膜解剖的雏形［3,4,5］在复原胚胎学发展中的肠旋转和系膜融合理论的基础上，膜解剖理论在手术实战中，最大限 度完成肿瘤及系膜内转移灶的整块（en-bloc ）切除［6］。
对于分期相对较早的胃肠道肿瘤，无论是从手术的视觉效果上，还是从长期疗效随访上，都获得了令人满意的结果龚建平教授更是总结出了经典的”3个拯救"［7］在膜解剖理念推广的手术实践中,夕卜科医生们也在进行着不断的创新和完善［8,9,10,11,12,13,14］膜解剖既然有科学的属性，其自然也具有多种解决实际问题的能力，以及多种可重复的实践操作方法笔者认为，膜解剖理论与神圣平面（holy plane ）理论有异曲同工之妙神圣平面理论事实上提出，直肠系膜的切除应保证其完整性，无论是偏向直肠一侧（导致肿瘤残留），还是偏向盆壁一侧（导致损伤）,都会造成风险［15］一般认为这一区域在直肠前后方是两个弧形平面，而在两侧韧带则是一个长宽各2.5〜3.0 cm、厚度为0.5 cm的"航道"按照膜解剖理论，前后的弧形平面也不是一个孤立的平面，而是在几层解剖学平面之间［16］二、狭义膜解剖与广义膜解剖（一）狭义膜解剖各种临床解剖学解释的提出都是为了达到更好的手术效果所有的解剖学理念的提出，都要经过假说-验证-完善的过程［16］膜解剖的理念提出后,争议也一直不断笔者对传统（狭义）膜解剖的理解为:肠周、供应血管及主干血管周围都有相应的区域淋巴结，围绕这些血管的和淋巴结的膜结 构就是肠系膜，针对肠系膜的解剖称为膜解剖，这一膜解剖的定义即狭义膜解剖。
完整的膜解剖应该包括肠管、肠周相关血管、肠系膜等的完整解剖和游离基于此，笔者手术团队提出了膜解剖实践中的4个基本原则：先膜后血管、先层次后离断、先钝性后锐性、先显露后处理对于结直肠癌手术这种膜解剖操作,需要在肠系膜上动静脉、肠系膜下动静脉、肛门直肠相关血管及肠系膜等区域进行连续解剖游离这几个区域分别是回结肠动静脉、右结肠动静脉、中结肠动静脉、左结肠动静脉、乙状结肠动静脉、直肠上动静脉、直肠中动静脉和直肠下动静脉等这若干个解剖区域的膜解剖就构成了结直肠癌根治术的手术范围而对于胃癌根治术则需要在幽门下区域、肝门区域、胃左区域及脾门区域等进行连续解剖游离，这几个区域分别是：网膜右动静脉、幽门下血管、幽门上血管、胃右动静脉、胃左动静脉、胃后血管、胃短血管和胃网膜左血管等［17］二)广义膜解剖目前，国内有专家分别从解剖学、夕卜科学和胚胎学上对绝对的膜解剖进行了思辩因为绝对的膜解剖只是一种理念，所以不存在所谓的绝对的膜解剖平面即使近年来日臻完善的胃系膜解剖与切除，国内不少专家对此提出了胚胎学、解剖学和外科学等方面的异议［18］1 )胚胎学意义上的胃系膜，包括了上腹部的一些内脏器官，如肝、胰 腺和脾等，因此不可能存在胚胎学层面的胃癌全系膜切除术。
2) 解剖学意义上的胃系膜，包括了胃外器官的相关系膜成分,如胰腺筋膜前后叶、横结肠系膜前叶、脾结肠韧带及脾肾韧带等，因此，没有必要进行解剖学层面的胃癌完整系膜切除术当然,国内也有学者在胃系膜分为腹侧系膜及背侧系膜的基础上,提出了"胃背侧系膜近侧段模型"，认为对胃癌D2根治术来说，进行胃背侧系膜近侧段切除就可以达到胃癌根治的完整系膜切除[19]o笔者认为，这对于局限于第二站以内淋巴结转移的胃癌手术来说是合理的3) 夕卜科学意义上的胃系膜,是指胃系膜融合后的部分，包括肝胃韧带、肝十二指肠韧带、肝胰皱襄、胃胰皱嬖、脾胰皱襄、胃膈韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带及大网膜等因此,基于胃系膜概念的胃癌完整系膜切除仅为指导手术的狭义概念，临床解剖学从根本上来说不可能存在绝对意义上的胃癌全系膜切除术结直肠癌的膜解剖从这三个方面来讲，也不能够在绝对意义上实现膜解剖中这个"膜"，事实上就是一个界限：这个界限把握不足就会有"漏网之鱼"，即肿瘤残余合理的膜解剖就是尽可能囊括所有的肿瘤范围,避免漏网之鱼(肿瘤残余)0如果肿瘤累及周围的组织脏器但尚处于可切除阶段,或者有可以切除的寡转移的情况,要扩大膜解剖的切除范围例如： 结肠癌肝的寡转移经化疗后稳定或缓解，可以同期切除；累及胰体尾脾,需要联合胰体尾脾切除；累及胃壁，需要联合部分胃切除；T4b的直肠癌,需要联合盆腔脏器切除。
膜解剖应根据不同的手术需要，设定不同的范围,这一范围可能要远远超出D3根治术所涉及的范围从狭义膜解剖（即TME）的理念来看，侧方淋巴结清扫已经超出了 TME的传统界限三、膜解剖的膜界二象性对于初接触膜解剖理论的术者而言，最困惑的问题是,不是所有的临床问题都能用膜解剖的理念来解释的例如：右半结肠切除究竟是静脉入路就可以,还是要选择动脉入路？对于T4a的肿瘤，一定要跨出一个界限切除,还是只要能确定切缘阴性就可以？在腹盆腔手术中，胃肠手术似乎大多可应用膜解剖理论；但在肝胆手术中,用"界"的手术来定义似乎更为合适；而在胰腺手术和妇科手术中，似乎"膜"和"界"的区分都不明显［20］在临床实践中，应从"膜界二象性"出发，开展对肿瘤手术理念的应用与光具有波粒二象性一样，肿瘤的手术理念也具有"膜界二象性“在有的解剖学部位，用膜的角度去观察阐述，并用来指导手术会起到积极的现实意义，就用膜的特性来理解；而有的解剖学部位,用界限的角度去观察、阐述，对指导手术的现实意义更大，那就用界的角度去理解无论是”膜”还是"界"，目的都是把病变根除，使疾病得到最大限度的夕卜科"根除"只要能达到这个效果，"膜"和"界"都是对外科手术具有积极的指导作用的外科 理念。
综上，笔者认为目前对于膜解剖理论仍需要灵活掌握、灵活运用期待其完善"假说-验证-完善"的过程，成为具有生命力的、不断发展完善的临床解剖学理论。