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1、冠状动脉造影术2021/7/91目前，使用冠状动脉造影方法有两种，一个是经股动脉冠状动脉造影，另一个是经桡动脉冠状动脉造影。操作步骤桡动脉 肱动脉锁骨下动脉头臂干升动脉主动脉根部左右冠状动脉口股动脉 腹主动脉 降动脉 主动脉根部左右冠状动脉口2021/7/92左冠脉造影的操作过程2021/7/93右冠脉造影的操作2021/7/94X线球管 患者影像增强器 血管造影机1. 机架；2. 导管床；3. 高压发生器；4. 球管；5. 影响增强器；6. 电视摄像和模数转换系统；7. 数字影像系统；8. 图像显示和数据存储系统；2021/7/95冠状动脉解剖学2021/7/96冠状动脉常用缩写左冠状动脉（
2、Left Coronary Artery, LCA）；左主干（Left Main, LM）；左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 对角支（Diagonal, D） 间隔支（Septal, S）左回旋支（Left Circumflex, LCX） 钝缘支（Obtuse Marginal, OM） 右冠状动脉（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支（Posterior Descending, PD） 左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）2021/7/97冠状动脉血管树解剖示意
3、图2021/7/98冠状动脉示意图2021/7/99左冠脉解剖2021/7/9109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。*10、低头要有勇气，抬头要有低气。*11、人总是珍惜为得到。*12、人乱于心，不宽余请。*13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。*14、抱最大的希望，作最大的努力。*15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。*16、业余生活要有意义，不要越轨。*17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*2021/7/911左主干(LM) 起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，0.24厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。2021/7/912左前降支（L
4、AD） 沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液。1.室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支。2.对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。2021/7/913左回旋支(LCX)几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。1.钝缘支（OM）： 1-4支。第一OM较粗大，其后的LCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前上壁的血液。2.后降支：约10%的LCX达后室间沟，下行至心尖。3.房室结支
5、：50%的窦房结动脉分支源于LCX。4.左心房支：提供大多数心房血供。2021/7/914右冠脉解剖2021/7/915右冠状动脉(RCA) 起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。1.圆锥支：为第一分支，约半数发自RCA开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。2.窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。2021/7/916右冠状动脉1.锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。2.远端分为2支： a. 后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖； b. 左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发出12分支供应左心室
6、后部。2021/7/917冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支2021/7/918冠状动脉造影的常用投照体位正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；2
7、021/7/919冠状动脉造影的常用投照体位头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；2021/7/920LCA LAO602021/7/921LCA RAO302021/7/922左冠状动脉常用投照体位 右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）： 观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM） 开口和体部；2021/7/923右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）2021/7/
8、9242021/7/925左冠状动脉常用投照体位LAO 45+ Cau 20（脾位、蜘蛛位）： 观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部2021/7/926左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 20（脾位、蜘蛛位）2021/7/9272021/7/928左冠状动脉常用投照体位正位（AP）+头位（Cra） 观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；2021/7/929正位（AP）+头位（Cra）2021/7/9302021/7/931左冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO） 45+ 头位（Cra） 20 观察LAD中、远段和对角支开口；2021/7/932左前斜（
9、LAO） 45+ 头位（Cra） 202021/7/9332021/7/934左冠状动脉常用投照体位右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位） 观察LAD中、远段；2021/7/935右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）2021/7/9362021/7/937左冠状动脉常用投照体位后前位（AP）+ 足位（Cau） 20 观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口；2021/7/938后前位（AP）+ 足位（Cau） 202021/7/9392021/7/940左冠状动脉常用投照体位 左侧位： LAD近、中段；2021/7/941左侧位2021/7/942左冠
10、状动脉常用投照体位2021/7/943RCA LAO452021/7/944右冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO） 45 右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；2021/7/945左前斜（LAO） 452021/7/9462021/7/947右冠状动脉常用投照体位后前位（AP）+ 头位（Cra） 20 右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况；2021/7/948后前位（AP）+ 头位（Cra） 202021/7/9492021/7/950右冠状动脉常用投照体位右前位（RAO） 观察RCA中段；2021/7/951RCA RAO302021/7/9522021/7/
11、953右冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO） 40 + 足位（Cau） 10 RCA远端分叉；2021/7/954ACC/AHA建议分段方案2021/7/955冠状动脉造影结果的分析 血管及病变部位的确定； 狭窄程度的测定； 冠脉病变形态学分类； 冠状动脉血流分级；2021/7/956左前降支病变2021/7/957对角支病变2021/7/958狭窄程度的测定计算机辅助的定量分析法（QCA）： 以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数；目测法： 以造影导管为参考（通常选用6F造
12、影导管，1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度；2021/7/959计算机辅助的定量分析法（QCA）电视密度法2021/7/960冠脉病变形态学分类2021/7/961冠状动脉血流（TIMI血流）分级法TIMI 0级：无灌注，即阻塞远端无血流；TIMI 1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能 使远端冠状动脉充分显影；TIMI 2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使 冠状动脉完全显影；TIMI 3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内 使冠状动脉完全显影；2021/7/962特殊类型病变心肌桥；冠状动脉瘤样扩张；冠脉痉挛；冠状动脉瘘；冠脉内血栓；2021/7/96
13、3心肌桥 (Myocardial bridging) 仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。2021/7/964心肌桥收缩期舒张期2021/7/965冠状动脉瘤样扩张 指冠脉直径7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张。 发生原因为先天性或动脉粥样硬化。2021/7/966冠状动脉瘤样扩张2021/7/967冠状动脉瘤2021/7/968冠脉痉挛 (Coronary spasm) 通常由导管诱发所致。 表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变。2021/7/969冠脉痉挛硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后2021/7/970冠状
14、动脉瘘 冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常累及右冠脉及其分支。 绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，听诊可有杂音，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。2021/7/971冠状动脉瘘左前降支肺动脉2021/7/972冠脉内血栓 表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊。2021/7/973冠状动脉内血栓2021/7/974侧枝循环 当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。2021/7/975侧枝:右冠脉左前降支2021/7/976侧枝:回旋支右冠状动脉2021/7
15、/977侧枝:左前降支右冠状动脉2021/7/978左冠造影导管的正确选择2021/7/979右冠造影导管的选择2021/7/980造影导管及其选择 Judkins造影导管（最常用）； Amplatz造影导管 ； Sones导管 ； 多功能导管 ( Multipurpose )； 猪尾巴导管 ( Pig tail )； 内乳动脉导管 ( Internal Mammary ) ；2021/7/981Judkins造影导管2021/7/982左冠状动脉Judkins造影导管 如果主动脉弓正常，可选择JL4； 如果X线胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择JL5； 重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张
16、时，可选择JL6；2021/7/983右冠状动脉Judkins造影导管 右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择JR4； 当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择JR5；2021/7/984Amplatz造影导管 左冠状动脉Amplatz造影导管有AL1-AL4； 右冠状动脉Amplatz造影导管有AR1-AR4。 当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤其是主动脉根部扩张时），用 Judkins导管行冠脉造影有困难时，可选用Amplatz造影导管2021/7/985Amplatz造影导管2021/7/986Amplatz造影导管2021/7/987Sones造影导管经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时，可选用Sones造影导管。也可在导引钢丝配合下采用Judkins 或 Amplatz造影导管。2021/7/988猪尾巴导管在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。2021/7/989多功能导管 多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因此在造影时与Judkins导管法不同，无需将导管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近即可
