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1、第三章 脑 脑位于颅腔内，外被三层被膜。中医学将脑称之为髓，早在内经中已有描述。素问曰：“诸髓者，皆属于脑”。“灵枢曰：“脑为髓之海。”王清任在医林改错中进一步禅明：“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而生髓，由脊髓上行入脑，名曰脑髓。两耳通脑，所听之声归脑；两目系如线长于脑，所见之物归脑；鼻通于脑，所闻香臭归于脑；小儿周岁脑渐生，舌能言一二字。” 由此可见，祖国医学对脑的形态、部位及其功能活动都有比较形象的描述。第一节 概 述 现代人类体质调查证明，脑的重量介于1200g1500g之间，平均1360g。脑的重量虽然有差异，但这并不是判断聪明和愚笨的依据（同样著名的小说家：图
2、格列夫脑重2012g，佛朗西斯脑重1015g）。 根据脑的发生、发育及其功能，将脑分为六部分：即端脑、间脑、小脑、中脑、脑桥和延随。通常把中脑、脑桥和延随合称为脑干。中脑脑桥延髓第三节 脑 干第四脑室：上通中脑水管，下续脊髓中央管（一）延髓腹侧面锥体锥体交叉橄榄舌下神经根舌咽神经根迷走神经根副神经根延髓脑桥沟一、脑干的外形延髓背侧面 菱形窝下部 髓 纹 薄束结节 楔束结节 小脑下脚 （绳状体）（二） 脑桥腹侧面脑桥基底部基底沟小脑中脚三叉神经根展神经根面神经根前庭蜗神经根脑桥小脑三角：位于延髓、脑桥和小脑交界处，面神经和前庭蜗神经位于此处。此处病变（听神经瘤）常压迫上述神经。脑桥背侧面 菱形窝
3、上半部 小脑上脚 （结合臂） 上髓帆 丘系三角 菱脑峡：脑桥与中脑的移行部，包括小脑上脚、丘系三角和上髓帆。 第四脑室是位于延髓、脑桥与小脑之间的腔隙，向上通中脑水管，向下通脊髓中央管，底为菱形窝，顶朝向小脑，内有脑脊液。 第四脑室的底即菱形窝：由延髓和脑桥的背面共同构成。上外界为小脑上脚；下外界为薄束结节、楔束结节和小脑下脚。 （三）第四脑室髓纹正中沟界沟前庭区听结节内侧隆起面神经丘舌下神经三角迷走神经三角最后区写翮（he)菱形窝形似笔尖蓝斑 第四脑室顶的前部由小脑上脚及上髓帆构成，顶的后部由下髓帆和第四脑室脉络组织构成。上、下髓帆均为薄层的白质板，两者以锐角会合伸入小脑。 第四脑室脉络组织
4、血管反复分支成丛，夹带着软膜和室管膜上皮突入室腔，形成第四脑室脉络丛。 第四脑室脉络组织上有3个孔：即1个正中孔，2个外侧孔，与蛛网膜下隙（小脑延髓池）相通。 第四脑室正中孔下方薄层白质称闩，是延髓呼吸中枢的表面标志。（四）中脑 腹侧面大脑脚脚间窝后穿质动眼神经根滑车神经中脑背侧面 中脑顶盖（四叠体） 上丘（臂） 下丘（臂）滑车神经根二、脑干的内部结构 包括灰质（神经核）、白质（纤维束）和网状结构。 （一）脑神经核 1、脑神经核的性质和分类 （1）一般躯体运动核：相当于脊髓前角，支配来自肌节衍化的骨骼肌，即舌肌和眼球外肌。 （2）特殊内脏运动核：支配由腮弓衍化的骨骼肌，即咀嚼肌、表情肌和咽喉肌
5、等。 （3）一般内脏运动核：支配头颈、胸腹部的平滑肌、心肌及腺体。 （4）一般内脏感觉核：接受脏器和心血管的初级感觉纤维。 （5）特殊内脏感觉核：接受味觉纤维 （6）一般躯体感觉核：接受头面部皮肤及口、鼻腔黏膜感觉纤维 （7）特殊躯体感觉核：接受内耳听觉和平衡觉的传入纤维。 2.脑神经核的位置与功能 功能相同的脑神经核排列成纵行的细胞柱，称为脑神经核功能柱。以延髓橄榄中部切面为例：一般躯体运动柱位于正中沟两侧；一般内脏运动柱位于界沟内侧；内脏感觉柱（特殊和一般）位于界沟外侧；而躯体感觉柱（特殊和一般）位于内脏感觉柱外侧。 在脊髓的排列是前、后关系，而在脑干则成了内、外侧关系。 （1）一般躯体运
6、动柱： （由4个核组成） 1）动眼神经核：位于中脑上丘阶段，中脑水管的腹侧，发出纤维走向腹侧，经大脑脚底的内侧出脑干，组成动眼神经的一般躯体运动纤维，支配上、下、内直肌、下斜肌和上睑提肌。 2）滑车神经核：位于中脑下丘阶段，中脑水管腹侧，发出纤维向后，在下丘的下方出脑，并于前髓帆内左、右交叉，支配对侧上斜肌。 3）展神经核：位于脑桥中下部，面神经丘深面，发出纤维向腹侧，经脑桥延髓沟内侧出脑，支配外直肌。 4）舌下神经核：位于延髓上部，菱形窝的舌下神经三角深面，发出纤维经锥体与橄榄之间出脑，支配全部舌内、外肌。 三三叉神经运动核叉神经运动核面神经核面神经核疑疑 核核副神经核副神经核 （2）特殊内
7、脏运动核柱： 此核柱位于一般躯体运动柱的 腹外侧，也由4个核团组成。1）三叉神经运动核：位于脑桥中部，三叉神经脑桥核的腹内侧，发出轴突行向腹外侧，构成三叉神经运动根，加入下颌神经，支配咀嚼肌、二腹肌前腹、下颌舌骨肌、腭帆张肌和鼓膜张肌等。2）面神经核：位于脑桥下部，其纤维走行比较复杂，先向后内侧，绕过展神经核的内侧，形成面神经膝，再行向前外侧，至延髓脑桥沟的外侧出脑，支配面肌、颈阔肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌和镫骨肌等。 3）疑核：位于延髓橄榄上部至内侧丘系交叉平面。其上部发出纤维加入舌咽神经，仅支配茎突咽肌；疑核大部分纤维加入迷走神经，支配软腭、咽、喉和食管上部的骨骼肌。下部发出纤维构成副神经
8、脑根，经颈静脉孔出颅后加入迷走神经，并随其分支支配咽喉肌。 4）副神经核：位于延髓下部和颈脊髓上部，发出纤维构成副神经脊髓根，经枕骨大孔入颅，和脑根汇合，经颈静脉孔出颅后又分开。脑根并入迷走神经，而脊髓根则支配胸锁乳突肌和斜方肌。1）动眼神经副核：又称EdingerWestphal核，位于上丘平面动眼神经核的背内侧。此核发出的副交感节前纤维，加入动眼神经，至眶内的睫状神经节换元，其节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌，并参与瞳孔对光反射和眼的调节反射。 （3）一般内脏运动柱（副交感核） 此核柱位于躯体运动柱的外侧， 即界沟的内侧，由4个核团成。 2）上泌涎核：位于脑桥下部。此核发出的副交感节前纤维，
9、经面神经分支所属的副交感神经节（翼腭神经节和下颌下神经节）换元后，其节后纤维支配泪腺、舌下腺和下颌下腺的分泌。 3）下泌涎核：位于延髓橄榄上部。由此核发出的副交感节前纤维进入舌咽神经，至耳神经节换元后，支配腮腺的分泌。 4）迷走神经背核：位于菱形窝迷走神经三角深面，该核发出的副交感节前纤维构成迷走神经最重要的纤维成分，其分支经器官旁节或器官内节换元后支配颈部和胸腹腔大部分脏器的平滑肌、心肌和腺体。 （4）内脏感觉核 仅由单一的孤束核构成。位于迷走神经背核的背外侧，大部分在延髓，小部分在脑桥下端。孤束核上端为接受味觉纤维的特殊内脏感觉核，又称味觉核。其余大部分为接受一般内脏感觉纤维的一般内脏感觉
10、核。 孤束核是脑内传递味觉冲动和其它内脏感觉信息的第一级中继站，参与味觉分辨、血压整合、呼吸和胃肠运动及内分泌和自主神经系统功能调节等。 此核柱位于内脏感觉核的腹外侧，由3个与三叉神经有关的核组成。自上而下依次为三叉神经中脑核、三叉神经脑桥核和三叉神经脊束核 1）三叉神经脑桥核：又称三叉神经主核，位于脑桥中部，内侧邻三叉神经运动核，接受三叉神经中大量传递触觉冲动的粗纤维终止，其功能主要与头面部皮肤、口腔的触压觉有关。 （5）一般躯体感觉核 2）三叉神经脊束核：此核上至脑桥中下部与三叉神经脑桥核相续，下达第12颈髓节段与后角相连，外侧始终与三叉神经脊束相邻，并接受此束的终止。三叉神经脊束由三叉神
11、经感觉根下行纤维汇合而成，大部分为传递痛、温觉的细纤维，亦有部分传递触觉冲动的粗纤维。 3）三叉神经中脑核：位于三叉神经脑桥核上端至上丘平面。该核相当于感觉神经节，是外周的初级假单级神经元胞体聚集于中枢神经系之内的特殊现象，其周围突将来自咀嚼肌、牙及下颌关节的本体感受冲动传至此核，再经中枢突传递至三叉神经脑桥核和脊束核的上部，继而经丘脑腹后内侧核传至大脑皮质。 此核柱位于内脏感觉核的外侧，脑桥下部和延髓上部即菱形窝前庭区的深面，由蜗神经核和前庭神经核二个核群组成。 1）蜗神经核：由蜗背侧核和蜗腹侧核组成，分别位于小脑下脚的背外侧和腹外侧，听结节深面。蜗神经核接受蜗神经的初级听觉纤维，发出纤维大
12、部分交叉至对侧在内侧丘系的外侧上行，称为外侧丘系，交叉纤维则称为斜方体。小部分纤维不交叉，直接在同侧的外侧丘系上行，从而将每一侧耳的听觉冲动传递至双侧下丘及听觉中枢。 （6）特殊躯体感觉核 2）前庭神经核：是一个核群，主要由前庭内、外侧核和前庭上、下核组成，接受除前庭神经传入的平衡觉纤维外，还接受小脑、网状结构和脊髓等处的纤维。其发出的纤维联系十分广泛，主要至小脑和脑神经、脊神经的运动核。是小脑传入和传出通路的重要中继站。 前庭受刺激时，可导致恶心、呕吐和眩晕等感觉。 （二）非脑神经核 1.薄束核 楔束核 位于延髓背侧面下部，薄束结节和楔束结节深面，接受薄束和楔束纤维的终止。发出轴突在中央管腹
13、侧的中线上左右交叉，称内侧丘系交叉，然后折转上行形成内侧丘系，终止于背侧丘脑，传递躯干和四肢意识性本体觉和精细触觉冲动。 延髓横切面（经下橄榄核中部） 2.下橄榄核 位于橄榄的深面，锥体的背外侧。由下橄榄主核、背侧副橄榄核和内侧副橄榄核组成的复合体。在水平切面上呈袋口向内的囊形灰质团块。发出橄榄小脑纤维越边经对侧小脑下脚，终于小脑皮质。 下橄榄核接受来自脊髓，大脑皮质，丘脑、基底核及红核等的投射纤维，参与修饰小脑对运动的控制，并参与小脑对运动的学习记忆和对反射的修饰。 3.上橄榄核 位于脑桥中下部，内侧丘系的背外侧，面神经核的腹内侧。 上橄榄核是听觉传导路的重要中继核之一，也是听反射中枢的一部
14、分。主要接受双侧蜗神经核纤维的终止，发出纤维除加入双侧外侧丘系外，还止于脑干的某些运动核，参与声源的方向定位等，借以完成声响引起的各种反射。脑桥中下部横切面（面神经丘平面） 5. 脑桥核： 是分散在脑桥基底部的大、小不等的神经元群，它们接受来自同侧大脑皮质广泛区域发出的皮质脑桥纤维。发出脑桥小脑纤维，大部分越过中线，构成粗大的小脑中脚进入对侧小脑，是向小脑传递大脑皮质运动信息的主要中继站，参与 大脑小脑大脑环路的构成。 4.外侧丘系核: 自脑桥中下部至中脑尾侧，分布于外侧丘系中，接受上橄榄核及外侧丘系侧支的终止，发出纤维越边加入对侧外侧丘系。 6、蓝斑： 位于脑桥上半部，菱形窝界沟上端的深面。
15、蓝斑主要由含去甲肾上腺素能神经元组成。其纤维联系极为广泛，上达大脑皮质，下至脊髓末端。其功能是多方面的，参与调节躯体、内脏的运动和感觉，影响下丘脑的内分泌活动，维持觉醒状态和镇痛调节等。中脑横切面（经下丘） 7.下丘： 位于中脑下部背侧，主要为中央核，接受外侧丘系纤维的终止，其传出纤维组成下丘臂到达间脑的内侧膝状体，是听觉传导的中继站。下丘也发纤维到上丘，从而完成听觉反射时的头眼调整，如听觉惊恐反应。 8.上丘： 位于中脑上部背侧，是数层灰、白质交替排列的分层结构。其浅层和深层的功能不同。浅层仅与视觉有关，接受和发出与视觉有关的纤维。深层不仅与视觉有关，而且与听觉、躯体感觉、躯体运动有联系。
16、上丘接受大脑皮质听觉中枢、下丘、三叉神经脊束核和脊髓等处的投射，对不同的感觉信息进行整合；发出纤维至大脑皮质、与眼肌运动有关的运动核及脊髓颈段前角细胞等，完成由视觉、听觉引起的转眼、转头等反射活动。中脑横切面（经上丘） 9.顶盖前区 位于中脑与间脑的交界处，上丘的腹侧。接受视束、上丘、视觉皮质等纤维。其传出纤维止于双侧动眼神经副核，从而使两眼同时完成瞳孔直接和间接对光反射。故顶盖前区称为瞳孔对光反射中枢。 10.红核： 位于中脑上丘平面，黑质的背内侧，直径约为5mm的卵圆形核团，新鲜时因富有血管略呈浅粉红色。红核的纤维联系复杂而广泛，其传入纤维主要为： 齿状红核束，起自小脑齿状核等，经小脑上脚交叉后，小部分止于对侧红核，大部分至背侧丘脑中继后到达大脑额叶的运动皮质. 皮质红核束，起自大脑皮质躯体运动区，止于双侧红核。 红核的传出纤维为： 红核脊髓束：起自红核全长，交叉后下行至颈髓节段的前角细胞，对支配屈肌的运动神经元有较强的兴奋作用。 红核小脑束：起自红核小细胞部，至同侧下橄榄核、外侧网状核等，然后至小脑核。 红核的纤维与大脑皮质、脑干、小脑及脊髓都有联系，是锥体外系的重要中继核团。
