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1、医学文档 | 参考借鉴医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组，认真贯彻执行?中华人民共和国传染病防治法?、?中华人民共和国传染病防治法实施细那么?、?医院感染管理方法?及?消毒技术标准?等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2、 医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3、 医院要制定和实施医院感染管理与监视方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。4、 医院要加强消毒隔离工作，做好病房注射室、
2、病房处置室、口腔科、手术室、临床检验部门和消毒供给室等重点部门的医院感染管理与监测工作。5、 医院感染管理部门协同有关科室监视、执行?抗菌药物临床应用指导原那么?。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。6、 应当按照?医疗废物管理条例?、?医疗卫生机构废物管理方法?、?医疗废物的分类?的规定对医疗废物进展有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。7、 医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进展预防医院感染的宣传教育与培训。医院感染管理委员会会议制度1. 医院感染管理委
3、员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反响的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗平安。2. 医院感染管理委员会每季度召开一次例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由医院感染委员会主任主持，全体委员参加。3. 医院感染管理委员主要议定的事项：（1） 根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2） 参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进展监视管理；（3） 对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建立性意见；（4） 对医院感染管理科拟定的全院感染管理
4、工作方案进展审定，对其工作进展考评；（5） 遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。4. 每次会议均有记录，保存3年。医院感染监测报告制度1.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡(登记表)，并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。出院时应在病历首页“院内感染名称栏上填写医院感染部位的诊断。2.医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。确系医院感染后填写“医院感染病例登记表。3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进展登记，并反响给漏报科室。4.各病区(科室)加强环境卫
5、生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测(灭菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物体外表、工作人员手、空气、紫外线灯管)。特殊科室加强特殊工程的监测(如：供给室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等)。5.医院感染专职护士每月对重点病区(科室)(如：供给室、血透室、手术室、产房、爱婴区、外科病区、监护病房、治疗室等)进展微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。6.为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病情况进展统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区(科室)的医院感染率，各部位的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感
6、染易感因素、医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等工程的统计、分析。7.医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反响给各科室，并及时上报给主管院长和有关部门如医务科、护理部等，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施。8.每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的要求。9.一周内发现同一病区(科室)，发生三例同种病原体引起的感染，病区应在24小时内及时上报给医院感染管理科或相应职能部门，并进一步做病原体的分型鉴定。如确定为医院感染爆发流行，医院感染管理科或相应职能部门应在24小时内上报给医院管理委员会或小组，同时上报上一级卫生行政部门。医院
7、感染管理委员会(小组)要立即召开紧急会议，制定措施。10.医院感染专职人员以及各病区(科室)如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会(或小组)及时制定整改措施。1.各病区(科室)的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作。医院感染在职教育与培训制度一、对医院感染科专业人员必须加强在职教育，提高医院感染专职人员的业务素质，每季专题讲座外出学习一次。二、对医院感染监控员的培训。由各临床科室挑选有实际工作经历、有威信的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染科对他们进展定期业务培训。三、做好全员医院感染知识再教育，每年对全
8、院医务人员进展医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式可采用学习医院感染管理的文件、书刊或讲义，观看医院感染控制教学录像片，请专家作专题讲座，举办学术报告，医院感染知识考试等。四、凡在临床科室任总住院医师或即将晋升主治医师者，均应到医院感染科短期学习一周。五、新分配来院的医护人员在岗前教育课程中应承受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。六、有针对性的开展各种专业培训班，对其他人员进展培训。如医生抗生素学习班、护士消毒灭菌学习班、行政人员医院感染管理学习班、清洁工的保洁培训等。 医院感染管理监测制度1.感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染 发病率、多发部位、多
9、发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2. 医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进展全面综合性监测。每月对监测资料进展汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反响。3. 每年对监测资料进展评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10，漏报率低于20。4. 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进展监测。5. 有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6. 对重点部位医院感染呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染制定监控指标。7. 消毒灭菌效果的
10、监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进展监测。灭菌效果合格率必须到达100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行?医院消毒技术标准?。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合?医院消毒卫生标准?8. 环境卫生学的监测环境卫生学监测：包括对空气、物体外表和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液透析室、消毒供给中心、感染性疾病科、检验科。医院感染爆发报告制度1、按国家卫生部?医院感染管理方法?的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或疑心有一样感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立
11、即报告院感科。2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3、经调查证实发生医院感染爆发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进展隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。5、确诊为传染病的病例，按?传染病防治法?有关规定进展管理和报告。6、医院感染管理科必须及时进展流行病学调查处理，证实流行或爆发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感
12、染造成的危害。8、其他医院发生医院感染流行或爆发时，应对本院同类潜在危险因素进展调查并采取相应措施。医院感染的消毒隔离制度1. 医务人员必须遵守消毒灭菌原那么，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2. 根据物品的性能选用物理或化学方法进展消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管
13、、精细仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3. 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进展监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进展灭菌处理。4. 病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并枯燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接
14、头、活瓣通气筏等可拆卸局部应定期更换消毒。5. 手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部?消毒技术标准?2002 年版。消毒药械管理制度1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监视管理。2.医院感染管理科办公室按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进展审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进展监视、检查和指导3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进展抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进展采购，按国家规定查验所需证件，监视进货质量。5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记
15、制度并由专人负责。6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、本卷须知；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。9.制止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。一次性使用无菌医疗用品管理制度1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性
16、使用无菌医疗用品只能一次性使用。2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监视检查职责。3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即?医疗器械生产许可证?、?医疗器械产品注册证?医疗器械经营许可证?，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进展验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱包产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放
