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个人健康申报及承诺书姓名性别年龄身份证号码手机号码工作单位1、是否有发热、气促、呼吸道症状？是口否口2、近14天是否有国内中高风险地区旅居史？是口否口3、近14天是否有国外旅居史？是口 :-（国家）否口4、是否与新冠肺炎确诊或疑似病例、无症状感染者有过密切接触？是口否口5、近14天是否与有国内中高风险地区旅居史的人员有密切接触？是口否口6、近14天是否与有国外旅居史的人员有密切接触？是口否口7、当前的健康状态是否有异常？是口 ：（症状/体征）否口个人承诺本人承诺：对上述健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。签名:年 月 日备注说明：国内中高风险地区动态信息以各地政府官方发布为准。打印纸质版签名，签到时上交
