医疗机构内镜诊疗中心医院感染质量评价标准实施细则医疗机构内镜诊疗中心医院感染质量评价标准实施细则评评价价内内容容评评价价要要求求分分值值评评价价方方法法扣扣分分方方法法得得分分一一、制制度度与与人人员员1 10 01.建立健全规章制度， 明确部门职责1. 应制定内镜诊疗中心（室）相关的院感管理制度：如内镜诊疗中心（室）医院感染管理制度、内镜清洗消毒灭菌监测制度、内镜清洗消毒操作规程、感染相关职业安全防护、设备器械管理、医院感染继续教育和培训制度、医务人员感染相关职业暴露防护制度、处理措施及流程、突发事件应急预案等内镜的清洗消毒遵循软式内镜清洗消毒技术规范，可在内镜诊疗中心（室）或消毒供应中心进行21.查制度、流程是否完善并与实际工作相符2.至少询问一名工作人员对制度掌握情况1. 缺 一 项 制度扣 1 分；制度 与 实 际 工作 不 相 符 合一项扣 1 分2. 制 度 不 熟悉一人扣 0.5分2. 各相关部门应在各自职权范围内，对内镜诊疗中心（室）的管理履行职责)护理部、院感科对内镜诊疗中心（室）清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，定期进行检查与评价并记录；当发生可疑内镜相关感染时，组织、协调内镜诊疗中心（室）和相关部门进行调查分析，提出改进措施、进行总结并记录。
)院感科对内镜诊疗中心（室)新建、改建与扩建的设计方案进行卫生学审议；对清洗、消毒与灭菌设备的配置与质量指标提出意见的记录)后勤设备部门负责设备购置的审核（合格证、技术参数）；对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度及记录；有专人负责内镜诊疗中心（室）设备的维护和定期检修及记录，有设备档案有内镜诊疗中心（室）的水、电、压缩空气的供给和质量，定期进行设施、管道的维护3查护理部、院感科、后勤等相关部门检查、质量跟踪、维护和检修记录一 项 不 符 合要求扣 1 分和检修并记录2.建立健全内镜清洗消毒岗位职责和人员培训1. 内镜清洗消毒工作应明确科内管理人员和岗位职责，设专人从事内镜清洗消毒工作并相对固定建立岗位培训、质量管理和自查制度，定期进行质控分析及改进31.查岗位职责，查看清洗消毒记录表、排班表等核实人员相对固定情况2.查自查记录、质控分析及改进记录一 项 不 符 合要求扣 1 分2.将内镜清洗消毒专业知识和相关医院感染预防与控制知识纳入内镜诊疗中心（室）人员的继续教育计划，定期考核21.查培训计划、培训记录及考核记录2.询问至少一名工作人员相关知识1. 一 项 不 符合 要 求 扣 1分。
2. 相 关 知 识掌 握 不 全 1人扣 0.5 分二、布局与二、布局与设施设施20201.布局及设施、 设备符合规范要求1.内镜诊疗中心（室）应设立办公区、患者候诊室（区）、诊疗室（区） 、清洗消毒室（区）、内镜与附件储存库（柜）等其面积应与工作需要相匹配根据内镜诊疗项目设置相应的诊疗室；不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作应分室进行灭菌内镜的诊疗室应独立设置，环境至少应达到非洁净手术室的要求2查看诊疗与清洗消毒分室（区）情况；查看不同系统软式内镜的诊疗分室情况；查看灭菌内镜类型诊疗室独立设置情况一 项 不 符 合要求扣 1 分2.每个诊疗单位应包括诊查床 1 张、主机（含显示器）、吸引器、治疗车等软式内镜及附件数量应与诊疗工作量相匹配注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换宜采用全浸泡式内镜，宜使用一次性吸引管2查看一个诊疗单位是否安置 1 张诊查床；查看内镜数量及诊疗工作量；查看无菌水使用情况必 备 要 求 一项 不 符 合 要求扣 1 分3.清洗消毒室应独立设置， 保持通风良好 如采用机械通风， 宜采取 “上送下排”方式不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的清洗槽、内镜自动清洗消毒机应分开设置和使用。
应配备清洗槽（手工清洗消毒操作还应配备漂洗槽、消毒槽、终末漂洗槽）、全管道灌流器、各种内镜专用刷、擦拭布、垫巾、压力水枪、压力气枪、空气压缩机、测漏仪器、计时器、内镜及附件运送容器和/或车；宜配备：动力泵、超声波清洗器、内镜自动清洗消毒机、自动低温内镜灭菌机10查看通风情况、不同系统软式内镜清洗消毒情况、必备设备配置情况等缺 一 项 必 备配置扣 2 分4.内镜及附件储存库（柜）内表面应光滑、无缝隙，便于清洁和消毒，附件储存库（柜）应通风良好，保持干燥2现场查看一 项 不 符 合要求扣 1 分5.应使用符合国家规定的耗材（自来水、纯化水、无菌水、清洁压缩空气、低泡清洗剂、水溶性医用润滑剂、消毒剂、灭菌剂、消毒剂浓度测试纸、干燥剂）等4查看相关说明书及物品一 项 不 符 合要求扣 1 分三、清洗消毒三、清洗消毒40401.内镜清洗消毒原则1.内镜每次使用后均应进行彻底清洗和高水平消毒或灭菌内镜及附件、诊疗用品应分类处理并遵循相应的消毒灭菌原则内镜及附件的清洗消毒灭菌应遵循技术规范，手工操作及清洗消毒机操作流程正确2查看器械及清洗消毒登记本、查看清洗消毒制度和流程一 项 不 符 合要求扣 1 分。
2. 清洗液和消毒剂的作用时间应遵循产品说明书确认或疑似分枝杆菌感染患者使用过的内镜及附件，其消毒时间应遵循产品说明书2查看清洗剂及消毒剂说明书及使用是否规范一项不符合要求扣 1 分3.消毒后的内镜应采用纯化水或无菌水进行终末漂洗， 采用浸泡灭菌的内镜应采用无菌水进行终末漂洗2查看是否规范使用纯化水和无菌水一项不符合要求扣 1 分4.每日诊疗工作开始前，应对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后，方可用于患者诊疗2查看消毒记录一项不符合要求扣 1 分2.清洗消毒操作流程符1.手工操作流程：预处理、测漏、清洗、漂洗、消毒（灭菌）、终末漂洗、干燥符合规范要求预处理应使用清洗液；内镜宜每次清洗消毒前15查看是否使用清洗液进行预处理；查看清一 项 不 符 合要求扣 1 分合规范测漏并记录，条件不允许时，应至少每天测漏一次；清洗消毒漂洗时内镜、按钮和阀门均应完全浸没于液面内；每一环节都应使用擦拭用品或擦拭布进行擦拭，一次性擦拭用品应一次性使用，重复使用的擦拭布应一用一更换；干燥用无菌巾应每 4h 更换 1 次；清洗刷应一用一消毒每清洗 1 条内镜后更换清洗液洗液领用量查看操作流程是否与制度一致。
2.使用自动清洗消毒机前应对内镜进行预处理、测漏、清洗和漂洗2查看清洗消毒记录一 项 不 符 合要求扣 1 分3.复用附件处理：附件使用后应及时浸泡在清洗液里或使用保湿剂保湿，如为管腔类附件应向管腔内注入清洗液；附件内外表面及关节处应仔细刷洗，直至无可见污染物，或者使用医用清洗剂进行超声清洗，清洗后用流动水漂洗干净、干燥；一用一灭菌6现场查看一 项 不 符 合要求扣 1 分4.储存：内镜与附件储存库（柜）应每周清洁消毒 1 次，遇污染时应随时清洁消毒，并有清洁消毒记录2现场查看及查看记录一 项 不 符 合要求扣 1 分5.工作场所： 每日清洗消毒工作结束， 应对清洗槽、 漂洗槽等彻底刷洗，并用有效消毒剂进行消毒；每次更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽；每日诊疗及清洗消毒工作结束后，应对内镜中心（室）的环境进行清洁和消毒处理2现场查看一 项 不 符 合要求扣 1 分6.登记资料：内镜清洗消毒灭菌记录齐全（纸质或信息化记录），登记内容包括诊疗日期、患者姓名、使用的内镜编号、清洗消毒的起止时间以及操作人员签名等诊疗操作应与清洗消毒记录一致记录资料至少保存三年5现场查看一 项 不 符 合要求扣 2 分。
四、监测管理四、监测管理1515对内镜清洗质量， 消毒质量定期进行1.应用目测法对每件内镜及其附件进行检查可采用蛋白残留测定法、ATP 生物荧光测定法进行内镜清洗效果监测2查检测流程和记录一 项 不 合 要求扣 1 分监测， 对使用的消毒剂或灭菌剂的浓度和染菌量定期进行监测2.遵循产品使用说明书对使用中的消毒剂或灭菌剂进行浓度监测产品说明书未写明监测频率的， 一次性使用的消毒剂或灭菌剂应每批次进行浓度监测； 重复使用的应在配制后测定一次浓度， 每次使用前进行监测；消毒内镜数量达到规定数量的一半后，应在每条内镜消毒前进行测定酸性氧化电位水应在每次使用前， 在出水口分别测定 PH 和有效氯浓度2查浓度监测试纸领用记录和浓度监测记录；现场抽查消毒剂或灭菌剂浓度监测方法一 项 不 合 要求扣 1 分3.使用中的消毒剂染菌量应每季度监测 1 次， 监测方法应遵循 WS/T 367的规定使用中的消毒剂正常值100cfu/ml，使用中灭菌用消毒剂应为无菌生长2查监测记录查看并询问采样方法及检验方法是否正确一项不合要求扣 1 分4.每季度对内镜消毒效果进行生物学监测，每次按 25%的比例进行轮换抽检；内镜数量5 条的，每次全部监测；5 条的，每次监测不少于 5条。
监测方法应遵循 GB 15982 的规定， 消毒合格标准:菌落总数20CFU/件 当怀疑医院感染与内镜诊疗操作相关时， 应进行致病性微生物检测，方法应遵循 GB 15982 的规定3查监测记录和方法查看并询问采样方法及检验方法是否正确一项不合要求扣 1 分监测 方 法 不 规范扣 2 分5.自动清洗消毒机新安装或者维修后，应对清洗消毒后的内镜进行生物学监测，合格后方可使用2查监测记录、查监测方法一项不合要求扣 1 分6.每季度应对医务人员手消毒效果、诊疗室和清洗消毒室的环境消毒效果进行监测 方法以及参照标准符合医务人员手卫生规范 WS/T313、WS/T367 和 GB15982 的规定2查监测记录查看并询问采样方法及检验方法是否正确一 项 不 合 要求扣 1 分7.应对各种监测结果进行记录，具有可追溯性，消毒剂浓度监测记录保存期应6 个月；其他监测资料保存期应3 年2查监测记录一 项 不 合 要求扣 1 分五、手卫生五、手卫生5 5按照 医务人员手卫生规范 配备手卫生设施， 开展手卫生1.诊疗室及清洗消毒室应配备手卫生装置：非手触式水龙头、流动水洗手池、干手设施、洗手流程图、洗手液，或速干手消毒剂等。
3现场查看一 项 不 合 要求扣 1 分2.落实医务人员手卫生规范WS/T313、培训及考核等措施，并进行自查及评估2查记录及抽考医务人员一 项 不 合 要求扣 1 分六、医务人员感染相关职业暴露防护六、医务人员感染相关职业暴露防护5 5相关人员遵循标准预防原则， 预防职业暴露， 暴露后及时处理和上报1.诊疗室应配备口罩、帽子、手套、护目镜或防护面罩等并正确使用2现场查看防护用品配备及使用情况一 项 不 合 要求扣 1 分2.应配备工作服、清洗人员应配备防水围裙或防水隔离衣、医用外科口罩、护目镜或防护面罩、帽子、手套、专用鞋等并正确使用3现场查看防护用品配备及使用情况一 项 不 合 要求扣 1 分七、医疗废物管理七、医疗废物管理5 5医疗废物分类收集，转运， 记录完善1.分类收集，密闭装运；包装物与容器符合国家规定，外标识明确；锐器放入锐器盒3现场查看一 项 不 合 要求扣 1 分2.医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全2查记录本一项不合要求扣 1 分。