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1、磁共振血管造影在主动脉夹层诊断中的价值磁共振血管造影在主动脉夹层诊断中的价值磁共振血管造影在主动脉夹层诊断中的价值倪炯，王培军*，王国良，邵志红，江虹，张炜主动脉夹层(aorticdissection,AD)是一种危及生命的大血管疾病，过去该病被称为主动脉夹层动脉瘤，但目前已摒弃。因为有相当一部分主动脉夹层患者并不伴有主动脉瘤样扩张。早期诊断、早期治疗对提高主动脉夹层患者生存率极为重要。以往该病主要靠血管造影诊断，但血管造影操作复杂、医生和患者所受X线辐射较大。1983年，Herfkens等首先报道了MR对主动脉夹层的诊断1。近年来，随着MR软硬件技术的发展，MR血管造影(magneticre
2、sonanceangiography,MRA)的应用，为主动脉夹层提供了一种无创、准确的诊断方法2-7。本研究收集同济大学附属同济医院2021年至2021年行MR检查的73例主动脉夹层患者临床和影像学检查资料，探讨MRA对该病的诊断价值。1材料和方法1.1一般资料回顾性分析2021年1月至2021年12月期间73例在本院行MR检查并经外科手术或介入治疗确诊为主动脉夹层患者的临床资料和MR图像。其中男性52例，女性21例，年龄3287岁，平均年龄58岁。48例患者有突发性胸背部剧烈疼痛，12例患者表现为突发上腹部疼痛，有胸闷及呼吸困难者9例。另有4例患者无明显症状，由于其它原因行胸腹部影像学检查
3、时偶尔发现。73例患者中43例有高血压病史，2例有Marfans综合征(Marfanssyndrome)。1.2MR检查方法MR扫描采用Marconi1.5TEdgeEclipse超导型磁共振成像仪，梯度场强30mT/m，切换率200T?m-1?s-1。病人取仰卧位，采用心电门控扫描，应用胸部及脊柱联合表面线圈。首先选用Express序列横断位和矢状位扫描，扫描参数：TR15000ms，TE85ms，FOV40,FLIP90,层厚5mm,矩阵256X256。扫描范围上缘起自胸廓入口处，下缘达到骼内外动脉，前缘在升主动脉前方，后缘位于降主动脉后方。MR血管造影采用RF-FAST序列，扫描参数：T
4、R5.0ms，TE1.5ms，FOV35，FLIP50，层厚1.5mm，矩阵128X256。所用对比剂为钱口$替酸蒲甲胺(Gd-DTPA),用高压注射器经肘静脉团注，流速23ml/s,对比剂总量0.2ml/kg体重。以膈平面的胸主动脉为感兴趣区，采用软件计算法获得峰值充盈时间后计算扫描延迟时间。常规扫描3次，注射对比剂前一次，注射对比剂后二次，每次扫描间隔10s以便病人换气。将扫描图像传送至工作站用后处理软件进行重建。常用后处理软件包括多平面重建(multiplannerreconstruction,MPR)、最大密度投影(maximumintensity,MIP)和容积显示(volumere
5、ndering,VR)。1.3图像分析2位中级职称以上的影像科医师（教授1名，主治医师1名，均有10年以上的影像科工作经验）在事先不知道患者手术及其它影像学检查结果的前提下彼此独立地分析73例患者的MR资料。MR图像分析包括：主动脉是否存在夹层；主动脉夹层的类型和范围，内膜撕裂破口的位置；真假腔的大小，是否有附壁血栓及内膜片的走形；主动脉主要分支血管受累情况；有无胸腔积液、心包积液、假性动脉瘤形成等并发症。诊断结果以2位医师分析结果一致为准，分析不一致时进行集体读片讨论确定。主动脉夹层分型采用DeBakey法8，根据内膜破口位置和夹层血肿范围分为3型：I型内膜破口发生在升主动脉，夹层血肿延伸至
6、主动脉弓及降主动脉；n型内膜破口发生在升主动脉，夹层血肿局限于升主动脉；田型内膜破口位于降主动脉近端，夹层血肿向下累及胸主动脉、腹主动脉及其分支。1.4统计学分析统计分析采用SPSS10.0统计分析软件。将每例的MRA结果与外科手术或介入治疗结果进行比较，计算MRA对主动脉夹层诊断的敏感性和特异性；计算MRA显示内膜破口、内膜片、分支血管受累情况的敏感性、特异性、假阳性率和假阴性率。最后计算2位医师各自独立分析结果的一致性（即Kappa值）。本组73例主动脉夹层患者21例经外科手术证实，52例经介入治疗证实。将MRA诊断结果与外科手术或介入治疗结果比较，对是否存在主动脉夹层，MRA诊断的敏感性
7、和特异性均为100%。这一点2位医师的诊断结果非常一致，Kappa值为1.00。按DeBakey法分型，其中I型24例（32.88%）、II型6例（8.22%）、田型43例（58.90%）。对于主动脉夹层的分型，2位医师诊断结果的一致性也极好，Kappa值为1.00。2.1内膜片本组73例主动脉夹层中72例显示内膜片，MRA表现为主动脉真假腔之间线状、弧线状或螺旋状影（图1）。有1例由于假腔内充满血栓，MRA检查未能显示内膜片，经外科手术证实为主动脉夹层假腔内充满血栓。2位医师诊断内膜片结果的一致性较表1MRA对AD内膜破口的显示情况Table1TheMRADescriptionsofEntr
8、yTearinA破口位置（Location）升主动脉（AscendingAorta）主动脉弓（AorticArch）降主动脉（DescendingAorta）合计（Total）*4*，图1女，61岁。MRA见主动脉弓远端及降主动脉近端呈瘤样扩张，瘤样扩张动脉下缘见夹层，真假腔之间见弧形低信号的内膜片(图1A)。横断位内膜片表现为降主动脉管腔内分隔真假腔的线状稍高信号影(图1B)图2男，74岁。MRA曾强早期胸主动脉内见真假腔，真腔内呈高信号，假腔内由于血流较慢表现为低信号，降主动脉近端见内膜破口(图2A)。增强后期假腔内信号增高与真腔内信号相仿(图2B)图3女，84岁。MRA增强早期真腔内呈高
9、信号，假腔内呈低信号(图3A)。增强后期假腔内信号高于真腔(图3B)图4男，56岁。MRA腹主动脉内见真假腔，夹层直达能总动脉分叉处。真腔内为高信号，假腔为低信号。左侧肾动脉起自假腔Fig1(A)61-year-oldfemalepatientwithaorticdissection.MRAdemonstratesanenlargementofthedistalaorticarchanddescendingaorta.Aorticdissectionisbelowthedilateddescendingaorta.Intimaflapbetweentrueandfalselumenshowsl
10、owsignalintensity.(B)Alinerintimaflapofthedescendingaorta,separatingthetrueandfalselumen,showshighsignalintensityinaxialimage.Fig2(A)74-year-oldmalepatientwithaorticdissection.Contrast-enhancedMRimageinearly-phasedemonstratesthetrueandfalseofthoracicaortic.Theareaoftruelumenishighinsignalintensity.N
11、otethehighersignalintensityinthetruelumen,indicatingtheslowlyflowingbloodinthefalselumen.Theintimaflapandentrysiteisalsoclearlydepictedinthedescendingaorta.(B)Contrast-enhancedMRimageinlate-phase.Thesignalinfalselumenrisesashighlyasitintruelumen.Fig3(A)84-year-oldfemalepatientwithaorticdissection.Co
12、ntrast-enhancedMRimageinearly-phase.Theflowingbloodisvisualizedashighintensityinthetruelumenandaslowintensityinthefalselumen.(B)Contrast-enhancedMRimageinlate-phase.Thesignalinthefalselumenishigherthanitinthetruelumen.Fig4A56-year-oldmalepatientwithaabdominalaorticdissectionextendstocommoniliacarter
13、y.MRAdemonstratestrueandfalselumen.Thesignalishighintensityinthetruelumenandlowintensityinthefalselumen.Leftrenalarteryoriginatesfromthefalselumen.好， Kappa 值为 0.97 。2.2 真腔和假腔对于主动脉夹层真假腔的判定，2位医师诊断结果的一致性较好，Kappa值为0.97。MRA增强早期真腔内充盈对比剂呈高信号，假腔血流较慢对比剂尚未充盈表现为低信号；延迟后假腔内对比剂充盈呈高信号（图2、3）。部分主动脉夹层管腔内有附壁血栓形成，多位于假腔
14、内。MRA上由于血流为高信号，而附壁血栓信号较低，很容易区分二者。本组中有46例主动脉夹层患者假腔内可见附壁血栓，其中1例假腔内充满血栓。2.3内膜破口本组73例主动脉夹层共有内膜破口76个，MRA对内膜破口的显示情况详见表1。73例主动脉夹层中24例I型夹层共有26个破口，其中单破口22例，多破口2例（均为2个内膜破口，1例2个内膜破口分别位于升主动脉及主动脉弓，另1例升主动脉、降主动脉近端各有1个破口）。22例单破口患者中MRA显示21例内膜破口，有1例呈假阴性，经手术证实升主动脉存在破口。2例多破口患者中1例只显示升主动脉破口，手术发现主动脉弓也有1个破口。6例n型主动脉夹层均为单破口，
15、MRA对破口的显示情况与手术结果完全符合。43例田型主动脉夹层共有44个内膜破口，均位于降主动脉（图2）,其中单破口42例，多破口1例（该患者有2个内膜破口，1个位于降主动脉起始部，另1个位于腹主动脉）。MRA显示40例单破口患者的内膜破口，有2例呈假阴性，1例经外科手术证实，另1例在介入手术时发现位于降主动脉近端的破口。1例多破口患者2个破口MRA显示情况与手术结果完全符合。MRA对76个内膜破口的显示率为94.74%（72/76），其中I型92.31%（24/26）、II型100%（6/6）、田型95.45%（42/44）。2位医师对内膜破口的诊断结果一致性较好，Kappa值为0.88。2
16、.4主动脉夹层累及分支血管本组73例主动脉夹层患者中47例MRA显示主动脉分支血管受累，表现为主动脉分支内真假腔形成或分支血管自主动脉夹层假腔发出。其中累及无名动脉3例、左颈总动脉5例、左锁骨下动脉2例、肾动脉15例（图4），累及腹腔动脉、肠系膜上动脉、髂动脉分别为5例、3例和22例。有4例患者MRA未显示主动脉分支受累，但术中发现夹层累计无名动脉1例、肾动脉2例，骼动脉1例。另有2例患者1例MRA显示无名动脉受累、1例显示腹腔动脉受累，但术中相应主动脉分支并未发现夹层改变。2位医师评价主动脉分支血管受累的Kappa值为0.84。2.5并发症73例主动脉夹层患者中有11例主动脉夹层破裂，其中10例出现胸腔积血、积液，3例形成假性动脉瘤
