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1、巢湖学院2016级学生家庭经济状况调查表（表一）学院：学号：填写日期：年 月 日学生基本情况姓名性别出生年月民族联系电话QQ邮箱家庭通讯详细通讯地址家庭电话手机邮政编码家庭成员情况（不含学生本人）姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业健康状况申请金额及项目拟申请的助学金金额为 元/年拟申请的助学项目（请在口打，可多选）： 生源地助学贷款（最高可申请8000元/年，用于解决学费和住宿费）口助学金（2000元/年-4000元/年）口勤工助学 口奖学金（优秀者获得，金额不等）口本人保证以上内容真实无误。学生（签名）：年 月 日填表说明:（1）表一及表二需全部填写有效。本表作为申请家庭经济困难学生资助
2、项目的证明材料，请按实际情况填写。（2）表中“家庭成员情况”指父母、未婚兄弟姐妹。不包含学生本人。（3）表中“申请金额及项目”指学生本人希望获得何种资助，资助金将用于何种需求。请学生本人根据实际情况填写。巢湖学院2016级学生家庭经济状况调查表（表二）学号：姓名：学院：填表日期：年 月 日栏目指标指标情况一家庭收入家庭人均月收入元/月二家庭情况户籍类型城市城镇口农村地理位置 国家级贫困地区，家庭所在地是 贫困专项录取地，家庭所在地是 城市低保家庭，家庭所在地是 自然灾害最近一年内家庭遭受洪涝、干旱或地震等自然灾害，并造成家庭经济损失说明情况特殊情况孤儿口单亲教育情况家中在义务教育阶段的成员人数
3、 人家中在高中或中专教育阶段的成员人数 人家中在大学教育阶段的成员人数（含学生本人）人患病情况家庭成员（含父母、学生本人与兄弟姐妹）中患有心脏病、癌症、精神病等难以治愈的常见重病或有残疾的人口数 人家庭成员（含父母、学生本人与兄弟姐妹）中患有高血压、冠心病等慢性病的人口数人其他 突发经济损失。说明情况 家中负债金额达两万以上（不含房贷、车贷等奢侈消费贷款）。说明，t1况 家庭需要赡养老人及其他非教育阶段的非劳动力人数超过5人（指家庭成员，如有特殊情况请具体说明）说明情况 家中父母失业人数 人 其他特殊情况三已获助情况（不 含助学贷款）已获得奖、助学金 情况（包括生源地 政府资助项目）已获得奖助
4、学项目，本年度资助金额： 资助金额小于3000元/年 3000元/年资助金额V 6000元/年 6000元/年资助金额V 8000元/年 资助金额）8000元/年本人保证以上内容真实无误。学生（签名）：家长或监护人（签名）：年 月 日（1）表格复制有效。本表作为申请家庭经济困难学生资助项目的证明材料，请各位同学如实填写。（2）表中“家庭人均月收入”指家庭全部人口当年所有收入的总和+12个月+家庭全部人口数。“全家人均月收入” 不可填“0”，且不能涂改和重笔。 家庭人口数需与巢湖学院学生家庭经济状况调查表（表一）中“家庭成员情况”加学生本人总数对应。（3）家庭遭遇突发情况者，需提供相关证明的复印件；“患病情况”中有重病情况，需提供医院相关病历复印件。 2
