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1、餐饮服务许可延续申请资料目录1餐饮服务许可证延续申请书2法定代表人（负责人）身份证复印件3原餐饮服务许可证复印件4工商营业执照复印件5健康证复印件6情况说明餐饮服务许可延续申请书申请人：申请日期：西安市食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社
2、。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请延续项目；应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、连锁门店及法人分支机构的，应同时加盖连锁总部及法人企业公曾JpLo七、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。八、本申请书一式两份。申请人地址经济性质固定资产（万元）电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人娄攵应体检人数就餐座位多工加工经营场所面积原许可证号原发证日期原有效期限年月日至
3、年月日申请延续项目：类型：口特人型餐馆；口人型餐馆；口中型餐馆；口小型餐馆；口快餐店；口小吃店；口饮品店；口食堂；口集体用餐配送单位；口其他：备注：口单纯火锅；口单纯烧烤；口全部使用半成品加工；口中餐类制售；口西餐类制售；口日餐类制售；口韩餐类制售；口工地食堂；口学校食堂；口幼儿园食堂；口企事业机关单位食堂；口含凉菜；口含裱花蛋糕；口含生食海产品；口冷热饮品制售；其他：附中报资料页数编号资料名称口1.企业地理位置图，经营场所、布局流程、卫生设施等内容有无变化的说明材料;口2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；口3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；口4.餐饮服务从业人
4、员健康体检合格证明；口5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；口6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；口7.保证食品安全的规章制度；口8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； 9.生活饮用水安全检测报告； 10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； 11.关键环节食品加工规程； 12.食品安全突发事件应急处置预案； 13.与实际产品内容相符合的标识说明样张； 14.与规模相适应的配送设备设施；15.不属于被限定人员的说明资料；口16.委托代理人的身份证复印件及委托书；口17.原餐饮服务许可证（或有效食品卫生许可证）原件或原卫生许
5、可证复印件；口18.其他资料：食品安全设施:序号名称数量备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（盖章）：法定代表人（负责人或业主）（签名）：情况说明（单位名称），申请延续餐饮服务许可证，以下内容未发生改变：口、餐饮服务提供者的名称/、法定代表人（负责人或者业主）建、地址门牌号R、许可类别就、备注建、原许可的经营场所口、布局流程净、食品安全设施、食品安全管理人员口0、从业人员口1、废弃油脂收购人员口2、食品安全管理制度注：1、在口中勾选出未发生改变的项目；2、以上内容中1-8项不允许变化；3、若以上内容中9-12项发生变化的说明材料附后。申请人（法定代表人、负责人或业主）
