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1、 加速康复外科在腹腔镜胰十二指肠切除术围术期的应用效果 王慧欣 张广清 周春姣 林丽君 于文琦 陈桂豪 蔡炳勤摘要 目的 探讨加速康复外科（ERAS）在腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）围术期的应用效果。 方法 回顾性分析2013年7月2017年3月广东省中医院收治的85例行LPD手术患者的临床资料，其中采用加速康复外科治疗措施的43例为ERAS组，采用传统围术期治疗措施的42例为对照组，比较分析两组术中及术后情况。 结果 两组手术时间、术中出血、再次手术情况、术后各并发症发生率及术后死亡率相比较，差异无统计学意义（P 0.05）；与对照组比较，ERAS组患者术后排气时间更早，术后住院时间和总住
2、院时间更短，术后并发症的总发生率更低，差异有统计学意义（P 0.05或P 0.05）. Comapred with control group， the time of postoperative first flatus was earlier， postoperative length of stay and total length of stay were less， rate of overall complication was less in ERAS group， the differences were statistically significant （P 0.05 or
3、 P 0.05），两组的术前合并症情况（心血管疾病、糖尿病、慢性胰腺炎、肝炎、腹部手术史）比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性见表12。1.2 治疗方法根据欧洲临床营养和代谢学会（SPEN）指南11及临床经验制订。1.2.1 ERAS组措施1.2.1.1 术前 向患者详细讲解手术过程，发放相关健康手册，消除患者紧张焦虑情绪，做好心理干预；术前6 h禁食，术前2 h口服10%葡萄糖400 mL，无需灌肠。术前30 min静脉滴注头孢唑林2 g，如手术时间4 h，再次给予2 g，术后24 h停用；术前常规留置鼻胃管及鼻肠营养管，麻醉后留置导尿管。1.2.1.2 术中 在常规保暖措施的
4、基础上增加各种保暖措施，如保温垫、输液加热装置、37温水腹腔冲洗等；术中控制补液量。1.2.1.3 术后 镇痛止呕方面，予以预防性、多模式的镇痛止吐措施，根据NRS疼痛分级，轻、中度可予以盐酸曲马多镇痛，重度疼痛才可酌情使用强阿片类镇痛药，指导患者合理使用镇痛泵，采用音乐疗法、移情疗法、穴位按摩等方法减轻患者疼痛，予以生姜止呕，或预防性予以止吐药物。术后饮食方面，术后第1天经鼻空肠营养管予温盐水250500 mL，第2天鼻饲肠内营养液250 mL+温盐水250 mL，第3天，鼻饲肠内营养液500 mL+温盐水500 mL，第4天经口予少量流质饮食，鼻饲肠内营养液5001000 mL，第5天增加
5、流质饮食，鼻饲肠内营养液10001500 mL，第6天，予半流质饮食，之后逐渐向普通饮食过渡；术后活动方面，术后第1天协助患者床上坐起1 h，指导并鼓励患者早期进行扩胸、踢腿、抬臀、深呼吸、有效咳嗽等床上活动，第2天坐起2 h，第3天下床活动1 h，第4天缓慢行走20 min，第5天行走1 h，并鼓励患者独立进行简单的日常活动，如洗漱等，第6天起，下床活動2 h，之后逐渐增加活动时间，直至生活自理。术后补液方面，予以限制性补液（随口服饮食及肠内营养的增加逐渐减少补液量，当口服或肠内饮食1000 mL后停止静脉补液）。术后早期拔除胃管、尿管、鼻空肠营养管、腹腔引流管。术后4872 h，胃液引出量
6、200 mL，则拔除胃管，无特殊情况下，术后48 h之内拔除尿管，术后第3天，对于无胰瘘等并发症风险的患者，开始渐退拔出鼻空肠营养管，于7 d内拔除，或酌情直接拔除，腹腔引流管在引流量50 mL且无胰瘘、胆瘘等并发症的情况下，早期拔除；促进胃肠功能恢复方面，可根据医嘱予以相关药物，如乳果糖等，适当使用中医特色疗法（艾灸、针灸、吴茱萸封包热熨、四黄水蜜贴敷、穴位贴敷、穴位按压等），更好的促进术后胃肠功能恢复。1.2.2 对照组措施1.2.2.1 术前 术前常规告知；禁食12 h，禁饮6 h，术前晚口服和爽（深圳万和制药有限公司，生产批号：171117，68.56g/袋的和爽加温水配制成1 L的溶
7、液）；术前3 d开始口服抗生素，术前30 min静脉滴注头孢唑林2 g；术前常规留置鼻胃管及鼻肠营养管，麻醉后留置导尿管。1.2.2.2 术中 予以常规保暖措施：调节手术室温度、盖棉被保暖等；无特殊限制，根据尿量给予充足的液体输液量。1.2.2.3 术后 镇痛止呕方面，术后常规给予镇痛泵止痛，必要时予阿片类止痛药，按需予止呕药；术后饮食方面，以肠外营养为主，拔除胃管后开始予流质饮食，逐步过渡为普通饮食；术后24 d开始早期活动；无特殊要求，常规给予补液；排气后拔除胃管，术后34 d拔除尿管，腹腔引流管于引流量少于3050 mL后拔除。1.3 观察指标1.3.1 术中指标 手术时间、术中出血量。1.3.2 术后指标 首次经肛门排气时间、术后总并发症和各并发症发生率、术后死亡率、术后住院时间、总住院时间、再次手术情况等。术后并发症或死亡指患者在住院期间或出院后30 d内出现的并发症或死亡；根据2005年国际胰瘘研究小组（ISGPF）发布的术后胰瘘的诊断标准，胰瘘指术后第3天腹腔引流液淀粉酶的值大于血淀粉酶正常值的3倍；术后胆瘘的诊断标准为腹腔引流液总胆红素大于血浆总胆红素正常值的3倍，且持续时间不少于5 d12。1.4 统计学方法
