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1、院 级 科 研 项 目申 请 书项目名称： 申请人： ： 科室： 电子邮箱： 申报日期： 首都医科大学附属北京安定医院2011年4月一：项目组成员基本信息申请人姓 名性 别出 生年 月技术职称学 历专 业项目名称项目组成 员姓 名性 别年 龄学历专业职 称课题分工签 名摘 要（400字）：二：正文（请用小四号，宋体字，行间距18磅填写正文部分）1：立题依据（研究意义、国内外发展现状及动态分析，附参考文献）2：研究内容、研究目标、拟解决关键科学问题、研究特色及创新点3：研究方案、可行性分析、所涉及伦理问题4：年度计划、预期成果及验收指标5：课题研究中可能出现的难点及拟解决的办法三：经费预算：（元
2、）科目申请经费计算依据与说明合计申请人承诺： 我保证有关申报内容真实性。如果获得资助，我将履行项目负责人职责，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送有关材料。若填报失实和违反规定，本人将承担全部责任。签字： 四：单位意见： 盖 章： 日 期： 附件：知情同意书院级科研项目受试者知情同意书项目名称： 一、研究简介二、研究目的三、研究步骤四、退出 您完全自行决定参加或者不参加这项研究。对于我们的 研究，您可以简单拒绝。您可以在任何时候中止或退出这个项目（包括课题已经开始后）。五、参加研究可能的不良反应、风险和不适六、参加研究可能的受益七、保密一切有关您的信息，包括您的身份、医疗史、病情、体检
3、及实验室检查结果等，都将在合法的前提下严格保密。所有与试验有关的信息都有可能被申办者单位的相关人员以及伦理委员会成员查阅审核，并在试验报告中进行分析；试验结果也将以出版物或讲座的形式报告，但您的身份不会被公开。九、问题 如果你对本研究相关的问题有任何疑问或您需要更多信息，无论是现在还是研究进行的过程中，您都可以下列人员联系： 联系人研究者_，首都医科大学附属北京安定医院， ：010- 参加者声明 我已经阅读了这份知情同意。我同意参加上述这项研究。 我已经与研究组的研究者讨论了这份知情同意中的信息。我有机会询问问题，我的问题均得到了满意的回答。 日期： 受试者签名： 研究者声明 我已经向该受试者完全解释了上述研究中涉及到的目的、步骤和风险。我已经尽我所能回答了所有的问题。 日期： 研究者： 日期： 知情同意过程见证人： （仅在采用口头同意时需要）
