《肾病内科诊疗指南(共37页)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肾病内科诊疗指南(共37页)（37页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、精选优质文档-倾情为你奉上肾病内科诊疗指南目 录第一部分 肾病内科诊疗指南第一章 原发性肾小球疾病 第一节 急性肾小球肾炎(感染后急性肾小球肾炎) 第二节 急进性肾小球肾炎第三节 慢性肾小球肾炎 第四节 第四节 隐匿性肾炎 第五节 IgA肾病 第六节 肾病综合征第二章 继发性肾小球疾病 第一节 狼疮性肾炎 第二节 原发性小血管炎肾损害 第三节 过敏性紫癜性肾炎 第四节 糖尿病肾病第五节 多发性骨髓瘤肾损害第三章 肾小管、间质疾病第一节 肾小管酸中毒第二节 间质性肾炎第四章 尿路感染第五章 高血压性肾损害第六章 梗阻性肾病第七章 肾功能衰竭 第一节 急性肾功能衰竭 第二节 慢性肾功能衰竭 第三节
2、 血液透析第二部分 肾病内科技术操作规范第一章 建立血液透析临时性血管通路第二章 建立血液透析永久性血管通路第一部分 肾病内科诊疗指南第一章 原发性肾小球疾病第一节 急性肾小球肾炎(感染后急性肾小球肾炎) 急性肾小球肾炎简称急性肾炎。一组以急性肾炎综合征为主要临床表现的肾脏疾病，以急性起病，出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特征，并可伴有一过性肾功能损害。可发生于多种病原微生物如细菌、病毒及寄生虫感染后。但大多数为链球菌感染后肾小球炎。 【临床表现】 一、发作前常有前驱感染潜伏期72l天。 二、突发性血尿，常表现为镜下血尿，并蛋白尿、水肿、高血压。重者出现少尿型急性肾功能衰竭，少数病人可出现急性
3、左心功能衰竭或高血压脑病。 三、本病多为自限性，绝大多数病人于24周内出现利尿消肿、肉眼血尿消失、血压恢复正常。少数病人轻度镜下血尿和微量白蛋白尿迁延612个月。 四、实验室检查 (一)镜下血尿或肉眼血尿。尿中红细胞多为畸形红细胞。并可在尿沉渣中查到少量白细胞、红细胞管型、上皮细胞管型及颗粒管型。大多数病人出现蛋白尿。(二)血常规显示轻度贫血，常与水、钠潴留及血液稀释相关。白细胞可正常或升高。(三)血沉在急性期常加快。 (四)肾功能检查可见肾小球滤过率下降，并常出现一过性血尿素升高。由于血液稀释血肌酐很少高于正常。肾小管功能多不受影响，尿浓缩功能正常。 (五)有关链球菌感染的细菌学检查常用咽拭
4、子或皮肤感染灶细菌培养，结果多提示为A组链球菌感染。 (六)抗链球菌溶血素O抗体(ASO)多逐渐上升。 (七)免疫学检查应动态观察血补体C3变化。本病的早期C3，下降，8周内逐渐恢复正常。 【诊断要点】 链球菌感染后13周出现血尿、蛋白尿、水肿及高血压等典型临床表现，伴血清C3的典型动态变化即可作出临床诊断。若起病23月病情无明显好转，仍有高血压或持续的低补体血症，或肾小球滤过率进行性下降，应行肾活检明确诊断。 【鉴别诊断】 一、系膜增生性肾小球肾炎(包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎)：本病潜伏期较短,多于前驱感染后l2日内出现血尿等急性肾炎综合症表现。一般不发生低补体血症。 二、
5、膜增生性肾小球肾炎：临床表现与急性肾炎类似，但蛋白尿明显，血清C3持续低下，8周内不能恢复，病变持续进展，无自愈倾向。肾活检可明确诊断。 三、急进性肾小球肾炎：临床表现及发病过程与急性肾炎类似，但临床症状常较重，出现少尿、无尿，进行性肾功能下降。确诊困难时应尽快行肾活检明确诊断。 【治疗原则】 以休息和对症治疗为主，同时应纠正各种病理生理改变、防治并发症并保护肾功能，以利于疾病自然恢复。一般不用激素及细胞毒药物。必要时行肾脏替代治疗。第二节 急进性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎（RPGN）又称亚急性肾炎或新月体性肾炎。为肾小球肾炎中最严重的类型，病情发展急骤，其病因有： 1原发性急进性肾小球肾炎
6、。 2继发性急进性肾小球肾炎。 3由原发性肾小球疾病的其他病理类型转化而来的急进性肾小球肾炎。 【临床表现】 一、多急性起病。 二、呈现急性肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、高血压。 三、多数病人较快出现少尿，肾功能进行性减退，短期内出现尿毒症。 四、不同程度的贫血，并逐渐加重。 五、发热：见于PRGN型，热型不定，可高热，也可长期低热，可伴乏力、关节痛、咯血。 六、肺部可出现结节并可因梗阻而出现肺不张，合并感染时可出现啰音。 七、辅助检查：肾活检病理证实为新月体性肾小球肾炎(新月体的数目超过肾小球数量的50，新月体的体积超过肾小囊体积的50)。 【诊断要点】 急性肾炎综合征伴少尿及进行性肾功能
7、恶化；肾活检病理证实为新月体性肾小球肾炎(新月体的数目超过肾小球数量的50，新月体的体积超过肾小囊体积的50)。 【鉴别诊断】 一、急性肾小管坏死：多有引起急性肾小管坏死的诱因，诊断困难者应及时行肾活检检查。 二、急性过敏性间质性肾炎：一般有明确的过敏史，多伴发皮疹和嗜酸细胞增多。 三、梗阻性肾病：有梗阻的诱因，尿路形态学或同位素肾图可帮助诊断。 四、慢性肾炎急性发作：有或无慢性肾炎病史、肾形态学检查多提示肾脏体积缩小。 五、继发性急进性肾炎：多有多系统受累证据如咯血、发热等其他系统症状。 【治疗原则】 积极治疗原发病、保护肾功能、同时控制并发症。 一、间断应用甲基泼尼松龙冲击加环磷酰胺(CT
8、X)冲击治疗。 二、冲击间期可应用糖皮质激素泼尼松1mgkgd。 三、其他免疫抑制剂的应用：可根据病情选用霉酚酸脂、FK506、环孢霉索A、来氟米特或其他新型免疫抑制剂等。第三节 慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎(CGN)简称慢性肾炎。是一组病程迁延，有多种病因、多种病理类型的肾小球疾病。目前病因不是十分清楚。 【临床表现】 一、高血压、水肿。 二、乏力、纳差、腰痛。 三、肾功能衰竭的临床表现(见慢性肾功能衰竭)。 四、肾活检(必要时)病理为慢性肾小球肾炎改变。 五、蛋白尿、血尿、管型尿。 【诊断要点】 尿化验异常(蛋白尿、血尿、管型尿)、水肿、高血压病史达一年以上(病史仅供参考)，除外继发性及
9、遗传性肾小球肾炎。 【鉴别诊断】 一、继发性肾小球肾炎如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、高血压病肾损害。 二、其它原发性肾小球疾病。 三、隐匿性肾小球肾炎。 四、感染后急性肾炎。 五、慢性肾盂肾炎。 六、慢性间质性肾炎。 【治疗原则】 采用综合治疗措施防止或延缓肾功能进行性恶化。消除或缓解临床症状，但不以消除蛋白尿或红细胞尿为目标。防治严重合并症。一般不使用糖皮质激素及细胞毒药物。 一、控制血压：可选用ACEI、ARB、CCB、利尿剂、受体阻断剂等。一般首选ACEI或ARB，同时可联合用CCB。 二、限制食物中蛋白质、盐及磷的摄人量：蛋白质摄人量控制在0.6一0.8gkgd，应以优质
10、蛋白质为主。 三、血小板解聚药：双嘧达莫片300400mgd、小剂量阿司匹林50300mgd。第四节 隐匿性肾炎 隐匿性肾小球肾炎(LGN)又称无症状性蛋白尿和(或)血尿。一般在体检或偶然尿常规检查时发现异常，而无临床症状，肾功能正常。实际上本病是包括不同病因、不同发病机理的一组肾小球疾病。 【临床表现】 一、无临床症状和体征。 二、镜下血尿或(和)轻至中度蛋白尿。相差显微镜检查及尿红细胞分布曲线为肾小球源性血尿。尿蛋白定量2.0gd，以白蛋白为主。 【诊断要点】 一、肾小球源性血尿或(和)轻度蛋白尿(0.52.0gd)。 二、无水肿、高血压及肾功能减退。 三、可除外生理性蛋白尿及功能性血尿、
11、继发性、遗传性肾小球疾病及急、慢性肾小球肾炎。 四、必要时可行肾活检予以确诊。 【鉴别诊断】 一、生理性蛋白尿：为一过性蛋白尿，去除诱因后多可自行消失。 二、遗传性肾小球疾病：如薄基底膜肾病等。薄基底膜肾病主要表现为反复血尿，约l2病例有家族史。临床过程为良性，须依靠肾活检电镜检查方能鉴别。 三、继发性肾小球疾病：如某些继发性肾小球疾病的早期变化。 四、轻型急性肾炎。 五、尿路感染。 【治疗原则】 本病一般无需特殊治疗。以保养为主，预防感冒，勿过度劳累忌用肾毒性药物。密切随诊，定期(约36个月)检查尿常规及尿蛋白定量、血压和肾功能(包括肾小球滤过率)变化。如有反复发作的慢性扁桃体炎，而每次发作
12、多可能使尿异常加重，可择期行扁桃体摘除术。第五节 IgA肾病 IgA肾病(IgA ),是我国肾小球源性血尿最常见的病因。病因尚不完全清楚，多种因素与发病有关。可能与循环中的免疫复合物在肾脏内沉积，激活了补体系统导致肾脏损害有关。 【临床表现】 一、发作性肉眼血尿：常于呼吸道或消化道感染(或其他感染)后数小时至3天内，突然出现，持续数小时或数日后可变为镜下血尿或血尿消失。肉眼血尿有反复发作的特点。 二、双侧腰痛，伴肉眼血尿时更明显。少数有程度不同的腹痛。高血压在疾病早期并不多见，但随病情进展而增多，少数病人发生恶性高血压。 三、蛋白尿：镜下血尿伴或不伴无症状蛋白尿，多数病人尿蛋白定量lgd，少数
13、出现大量蛋白尿甚至肾病综合征。 【诊断要点】 青年男性有镜下血尿和(或)无症状蛋白尿者，特别是发生咽炎同步性血尿，从临床上应考虑本病的可能。但确诊本病必须经肾组织活检免疫病理检查，并结合临床排除以下鉴别诊断中所列疾病。 【鉴别诊断】 一、链球菌感染后急性肾小球肾炎：与IgA肾病同样有前驱感染，以后出现血尿、蛋白尿、水肿及高血压。甚至肾功能损害。两者不同的是IgA肾病在前驱感染后l3天即发生肉眼血尿，部分病人的血lgA水平可升高。而急性肾小球肾炎在前驱感染后l3周才出现急性肾炎综合征的临床表现，常伴有血C3水平一过性下降，IgA水平正常。二者鉴别困难时应靠肾活检加以鉴别。 二、非IgA系膜增生肾
14、炎：非IgA系膜增生肾炎在我国发病率也较高。表现与IgA肾病类似，须依靠肾活检免疫病理检查方能鉴别。 三、薄基底膜肾病：薄基底膜肾病主要表现为反复血尿，约l2病例有家族史。临床过程为良性，依肾活检电镜检查可鉴别。 四、尿路结石所致血尿：常伴有肾绞痛，腹部B超或平片可发现阳性结石。 五、继发性IgA肾病：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等。 【治疗原则】 IgA肾病的临床表现、病变程度和预后差异较大，在治疗方面应按个体情况制订治疗方案，应根据相应的临床病理特征确定治疗方案。目前对以血尿为主的IgA肾病尚无特效治疗方法。应密切观察病人肉眼血尿发作的频率、蛋白尿的程度、有无高血压和肾功能损害程度。 一、急性期的治疗： (一)有上呼吸道感染的病人，应选用无肾毒性的抗生素予以积极治疗，如青霉素240万u。2次日；或口服红霉素、头孢菌素等。 (二)新月体性肾炎：应及时
