单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* *1 1肛 门 直 肠 疾 病 第二章 肛肠解剖与生理学 河南中医学院第一临床医学院 外科学科 吴存亮单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* *2 2第一节 肛 门一、肛门的构造肛门是消化道末端的开口，位于臀部正中线上，会阴体与尾骨之间，平时紧闭，呈一纵裂，排便时张开呈圆形，直径可达3肛门前方连于会阴正中线，再向前与阴囊正中线相接，由肛门向后至尾骨尖形成一个纵沟沟下有肛尾韧带，使肛管固定在尾骨尖腹侧 肛门周围的皮肤为鳞状上皮，皮肤较厚而松弛，又有很多放射形皱褶，有硬毛（属于阴毛）皮内有丰富的毛囊、皮脂腺、汗腺、大汗腺、黑色素颗粒肛门周围皮下有皱缩肌（肛门皱皮肌）、肛门静脉丛肛门缘位于肛门外括约肌皮下层的下缘单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* *4 4单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* *5 53、肛门周围皮下有疏松的结缔组织常见的肛门直肠周围脓肿多在此处，破溃后形成肛瘘4、肛门周围皮下的皱缩肌可使肛门和肛管皮肤与肛门内外括约肌相连，皱缩肌受到破坏，可引起肛门皮肤松弛或肛管脱出5、肛门后面有肛门外括约肌浅层与肛尾韧带相连切断肛门尾骨韧带，可造成肛门向前移位。
6、肛门前面有外括约肌浅层与会阴体、尿道括约肌和球海绵体肌相连当肛门手术刺激引起肛门括约肌痉挛时，可反射性引起尿道括约肌收缩，而致排尿不畅单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* *6 6第二节 肛 管一、肛管形态与区分(解剖肛管和外科肛管)单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* *7 7二、肛管的结构1、齿线上区： 齿线上区即肛管的粘膜部，是指齿线与肛直线之间的地区肛直线直肠柱肛瓣肛隐窝单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* *8 82、齿线齿线 下区：齿线齿线 下区即肛管的皮肤部，是指齿线齿线 以下至肛缘缘的部分肛乳头栉膜括约肌间沟齿线及齿线区的形态及结构 1、齿线形态 即粘膜皮肤线，此线与 栉膜区形态象“梳子”，故又 名梳状线，距肛缘约2cm 2、齿线上、下区上皮的差异 齿线上：粘膜上皮， 多为腺癌 齿线下：皮肤，多为磷癌3、齿线上、下区血管的差异齿线上：A来自肠系膜下A的直肠上AV为内痔静脉丛，经门静脉至肝齿线下：A来自阴部内A的肛门A（痔A）V为外痔静脉丛，最后入下腔静脉 4、齿线上、下区淋巴的差异齿线上，齿线上， 肠系膜下淋巴肠系膜下淋巴 结结 腰淋巴结。
腰淋巴结齿线下，齿线下， 腹股沟淋巴腹股沟淋巴 结 齿线上，植物神经支配，无痛觉 齿线下，脊神经支配（肛 门神经），疼痛敏感5、齿线上、下区神经的差异 “简单明了简单明了 ，一目了，一目了然然”单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* *1616三、肛管生理解剖的临床意义肛门白线局部消失，多是混合痔的表现肛门白线的全部消失或向下移位是肛门松弛和肛管脱出的表现栉膜临床上栉膜包括此区的上皮，还包括皮下的结缔组织，栉膜区皮肤借致密的结缔组织纤维与内括约肌紧密附着单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* *1717齿线下肛管受体神经的支配神经密布，非常敏感肛管周围由肛门括约肌围绕成管状切除括约肌过多，则影响肛管闭合而造成肛门失禁肛管后方有肛尾韧带切断此韧带，可造成肛管向前移位肛门手术，要保留足够的肛管上皮 防止切除过多，形成瘢痕，造成狭窄齿线上下的血液、淋巴流向不同 在齿线上下，某些疾病沿血液或淋巴的感染也不同单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* *1818直肠位于盆腔内，上端在第二骶椎平面与乙状结肠相接，向下沿骶尾骨前面下行，穿过盆腔移行于肛管全长约1215，直肠与乙状结肠连接处肠腔较小，是整个大肠最狭窄的地方，自此以下直肠腔显著扩大，称直肠壶腹，第三节 直 肠单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* *1919一、直肠的弯曲在矢状面上，直肠沿骶尾骨的前面下降，形成一个弓向后方的弯曲，称直肠骶曲。
直肠绕过尾骨尖，转向后下方，形成一个弓向前的弯曲，称为直肠会阴曲会阴曲呈直角，又名肛管直肠角 直肠在额状面上还有三个侧曲：上方的侧曲凸向右，中间的凸向左（是三个侧曲中最显著的一个），而最后直肠又越过中线形成一个凸向右的弯曲单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* *2020二、直肠的构造直肠壁有4层，由外向内依次是外膜层、肌层、粘膜下层、粘膜层直肠外膜层，在直肠前壁的上23以及直肠两侧壁的上13，有腹膜遮盖，直肠后壁无腹膜，男性的直肠腹膜返折处，距肛门缘约75，腹膜向前返折到膀胱的上面及两侧形成了膀胱直肠陷凹女性的直肠腹膜返折处，距肛门缘约55，腹膜向前返折于阴道后壁又转向子宫形成直肠子宫陷凹或称道格拉斯腔直肠肌层分2层内层是环行肌，外层是纵形肌，均属平滑肌直肠的外纵肌在直肠的前、后壁较厚，两侧较薄，上接乙状结肠纵肌，下与肛提肌相连直肠内环肌在直肠壶腹部较薄，下降至肛管变厚，形成内括约肌直肠粘膜下层组织疏松，富有弹力纤维网在直肠下段的粘膜下层，有较丰富的血管网、静脉丛、淋巴、肠腺，直肠粘膜层是直肠最内的一层，较厚，血管丰富，它的下端粘膜因肠腔缩窄而形成纵行皱襞称为直肠柱粘膜层和粘膜下层向直肠内突出3个环形皱襞，叫直肠瓣，此瓣的一般规律是上下两个位于左侧，中间的一个位于右侧。
中间的一个最大，位置且恒定，内部的环肌层特别发达，常称为肛门第三括约肌，相当于腹膜由直肠前壁返折到膀胱或子宫的水平单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* *2424三、 直肠与周围的关系直肠与腹膜、筋膜的关系：直肠与腹膜的关系有着重要的外科意义，一般来说，腹膜仅覆盖于直肠上12或13段，直肠的前面和两侧被以腹膜，向下约至第4或第5骶椎平面，腹膜仅覆盖于直肠的前面在男性，直肠前面的腹膜，约在距肛门89处，向前返折到膀胱的上面及侧面，形成直肠膀胱陷凹在女性，约在距肛门58处，直肠前面的腹膜向前返折于阴道后壁，转而向上覆盖于子宫表面，形成直肠子宫陷凹直肠下13段完全在腹膜之外，无腹膜覆盖，在腹膜和肛提肌之间，周围充满纤维脂肪组织，这些纤维成分是盆筋膜的一部分，由直肠外侧壁连至盆壁形成直肠侧韧带，它是使直肠固定于骨盆的最坚固的支持物在女性，此韧带分两层，一层在直肠后方，另一层在直肠及阴道之间在男性，侧韧带包绕直肠、前列腺和膀胱，直肠下血管经侧韧带达直肠直肠的外面包有结缔组织，称直肠固有筋膜，或称直肠的筋膜鞘，它是盆筋膜脏层的一部分在直肠筋膜鞘的后面，骶骨的前面，有一层非常坚韧的筋膜，是盆筋膜壁层增厚的部分，称Waldeyer氏骶前筋膜。
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* *2626腹膜外直肠的前面与膀胱、前列腺之间（女性在直肠与阴道之间）有一额状位的筋膜板，临床上称为Denonvillier氏筋膜(直肠膀胱筋膜或腹膜会阴筋膜) ， 分前后两层前层与前列腺囊和精囊腺的附着处极易分离，后层与直肠前壁附着较紧单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* *2727直肠与周围脏器的关系男性：膀胱底部、精囊 腺、输精管、输尿管、 前列腺，以及落入直肠膀胱陷窝内的回肠、乙状结肠女性：子宫、阴道、以及落入直肠子宫陷窝内的回肠、乙状结肠单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* *2828直肠与骶前静脉丛的关系骶前静脉丛（）位于直肠后方，Waldeyer氏骶前筋膜与骶骨之间直肠切除术中，从骶骨前游离直肠后壁时，损伤了骶前静脉丛，可引起严重的骶前大出血，如果处理不当，容易造成患者死亡因而为外科医生所普遍关注单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* *2929四、直肠生理解剖的临床意义 粪便在直肠内，受直肠瓣的承托和阻挡，缓慢向下移动 直肠腹膜返折的高度相当于直肠中瓣的水平，距肛门约75 直肠的前下方，男性有前列腺，指诊直肠前壁时可膜到前列腺和前列腺沟。
女性的直肠前面有阴道和子宫颈 在直肠筋膜鞘与骶前筋膜之间有疏松的结缔组织，易被钝性分开 单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* *3030在直肠肛管经腹会阴联合切除术中的会阴手术阶段，在靠近骨盆切断肛提肌后，应当再在骶前横行切开骶前筋膜下部的直肠骶骨筋膜，才能进入盆腔与腹部手术部分会合，否则如将此筋膜自骶骨前剥离过高，就可能损伤骶部副交感神经的分支，而导致长期尿潴留直肠壶腹与肛管形成的弯曲和角度，如果发生改变，可造成排便困难或急促直肠的炎症（如直肠溃疡、直肠炎）刺激直肠肌层（主要指内括约肌和肛门内括约肌）而产生便意感，炎症延伸刺激外纵肌和肛提肌，可产生下坠感单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* *3131第四节 肛门直肠肌肉肛门直肠肌肉包括：肛门内括约肌、肛门外括约肌、肛提肌、联合纵肌、肛管直肠环、直肠尾骨肌、直肠尿道肌、会阴浅横肌等 1、肛门外括约肌皮下部宽0.3-0.7cm，厚0.3-1.0cm肌束环绕肛门呈圆形，位于皮下因肌束横架于浅部两股肌束之下在后方形成V形薄弱点切断皮下部会引起肛门失禁 （女性外括约肌皮下部在肛门前后方与浅部无连系，故在前方切断此层会发生肛门闭锁减弱）1、肛门外括约肌浅部宽0.8-1.5cm，厚0.5-1.5cm。
肌束呈梭状或 8 字形环抱于肛管中部，位于皮下部外侧稍上方、深部下方是外括约肌中最大最长和收缩力最强的部分 后部肌束附着于尾骨后外侧面是肛尾韧带的重要构成部分1、肛门外括约肌深部宽0.4-1.0cm，厚0.5-1.0cm肌束呈圆形，环绕内括约肌的直肠纵肌层的外面在前方游离，部分纤维交叉止于坐骨结节，后部肌束的上缘与耻骨直肠肌后部密切接触，不易分开2、肛门内括约肌（1/2）高度2.320.65cm，厚度一般为0.54 0.38cm -1.0cm直肠环肌层的延续，属平滑肌，是不随意肌，珠白色，椭圆形，包绕2/3肛管因没有肌内神经节，能量消耗极少，可维持长时间收缩不疲劳，部分切断也不影响肛门自制功能，治疗肛裂必须全部切开2、肛门内括约肌（2/2）内括约肌有消化道肌层的特性，易于痉挛，一切有害刺激均可致内括约肌痉挛内括约肌参与随意性抑制性作用，而达到肛门自制的目的故提出内括约肌重建是肛门失禁修复手术的一个重要步骤肛提肌肛提肌是封闭骨盆下口的主要肌肉，左右对称性排列，中线连合呈漏斗状两侧肛提肌前内侧缘之间的裂隙，称盆隔裂孔，有直肠、尿道或阴道通过 耻骨尾骨肌 起自耻骨弓的后面和肛提肌腱弓的前部，肛提肌腱弓（肛提肌白线）为筋膜肥厚部，会合于耻骨联合后面至坐骨棘之间的连线上。
耻骨直肠肌位于耻骨尾骨肌内侧部的下面，联合纵肌的外侧，外括约肌深部的上缘它起自耻骨下支的背面及其邻近筋膜，越过尿生殖隔上筋膜并与其附着，除少量纤维入会阴体外，大部肌束向下行至耻骨联合下缘下方约20处，改为水平方向绕直肠外侧向后与对侧联合成“U”形坐骨尾骨肌是一对薄弱的三角形肌，起自坐骨棘盆面和骶棘韧带，肌纤维呈扇形向后内侧放散，止于最下两个骶椎及最上三个尾椎的外侧缘起点宽约2，止点宽约5 髂骨尾骨肌为一退化的肌肉，在肛提肌各部中变化最大主要起自肛提肌腱弓的后部和坐骨棘的盆面，起点长度约4，有时起始的腱弓与闭孔内肌之间形成很大的裂隙，称盆外侧裂隙肌束向后下内行，在耻骨尾骨肌扁腱的下方止于肛尾缝 联合纵肌内侧纵肌是直肠纵肌层的延续部分，属平滑肌，与内括约肌相邻，有些纤维穿行于内括约肌之间并与其融合，称“结合纤维”中间纵肌是提肛肌脚下延为肛门悬带的部分，属横纹肌，此层上半部位于外括约肌深部与内侧纵肌之间，下半部在内、外侧纵肌之间 外侧纵肌是耻骨直肠肌与外括约肌深部向下延伸部分，属横纹肌，位于外括约肌浅部与中间纵肌之间单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* *4141肛管直肠环：肛管直肠环（简称肛直环）是指肛管与直肠连接处括约肌群的总称，它对维持肛门。