执行医嘱制规章制度

《执行医嘱制规章制度》由会员分享，可在线阅读，更多相关《执行医嘱制规章制度（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、1 执行医嘱制规章制度执行医嘱制规章制度4、执行口头注射医嘱时不要把液体瓶、安瓿遗弃，以作为核对口头注射医嘱时使用。5、建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法9 / 92、一般不得执行口头医嘱。在抢救或手术时，必须下达口头医嘱时，护士需复述一遍，核对无误后方能执行，并保留空安瓿备查，医生要及时补开医嘱，护士注明执行时间并签名。3、执行医嘱必须准确、及时，对有疑问的医嘱必须查清后方可执行。4、手术、分娩后及时停止术前、产前医嘱，重新执行术后或产后医嘱。5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班本上注明。6、医嘱必须做到班班对。每周护士长组织总对2 次（一）、

2、执行医嘱时医护沟通制度1、在常规诊疗活动中，医护人员之间要有效沟通，护士要正确执行医嘱，医生不得使用口头或电话通知医嘱。2、危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（医生与护士核对、护士与护士核对），医生确认后方可执行，尤其是在常规用药情况下，用药后应准确记录。3、对有疑问的医嘱，护士必须与医生沟通，核对清楚后方可执行。4、凡已写在医嘱单上面又不需执行的医嘱，护士应与医生沟通，由医生确认处理。5、在接获口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查） 结果时， 接获护士必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话， 进行复

3、述确认后方可提供医师使用。6、对于新药、特殊用药或重点观察用药，医生应主动与护士沟通。（二）、抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度1、对危重症患者进行紧急抢救时，医师下达的口头医嘱，护士应做到听、问、看、补，听清医嘱，听后再问并大声复述一遍，看清药品，双方确认无误后方可执行，抢救后6 小时内按抢救时间顺序及时补记医嘱。2、严格执行“三查七对”制度。3、执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚。及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品， 事后由医护双方进行核查确认后签名。护理文件书写制度1、护理文件书写必须客观、真实、准确、及时、完整、内容简明扼要、医学术语应用确切。2、文字通顺、简练、字迹端正、清楚

4、、标句整齐、不得涂改、剪贴或用杜撰简化字； 眉栏、页码必须填写完整、书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上， 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。3、用红、蓝黑钢笔书写，使用中文医学术语。4、书写格式、各种标记应符合护理文件书写质量标准要求。5、各项记录必须有完整的日期，各班记录结束时必须签全名。6、各项记录、文件应妥善保管。患者识别制度（一）患者身份识别制度和程序1、患者入院进入病区时，接诊护士认真核对患者入院信息后填写“腕带” ，腕带信息内容包括： 病区、床号、 姓名、 住院号、 性别、 年龄、 药物过敏史、 诊断（保护性诊断除外） ，并给患者佩戴腕带。2、护士在抽血、给药、输血

5、和进行任何护理操作时，必须严格执行三查七对制度，同时至少使用二种识别患者的方法（护士核对腕带、患者或家属应答识别） ， 不得仅以床号作为识别的依据。3、手术患者转运中身份识别：手术患者进手术前，由病房护士和手术室护士认真核对“腕带”上的各项信息，包括病区、床号、姓名、住院号、性别、年龄、诊断（保护性诊断除外） 。手术结束患者返回病房时，由病房护士认真核对“腕带”标识。4、将“腕带”作为昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中辨别患者的一种手段，并在全院各病房实施。5、护士在给患者使用“腕带”标识时，实行双核对，佩戴腕带标识应确认无误。（二）腕带识别制度1、护士在抽血、给药、输血等护理操

6、作时，必须严格执行查对制度，至少同时使用二种识别患者的方法，不得仅以床号作为识别的依据。2、所有住院患者需佩戴一条识别身份的腕带，注明患者的病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断（保护性诊断除外）等重要信息，便于核对患者身份。3、腕带作为识别患者身份的一种手段，患者在住院期间不得擅自去除或损坏， 出院时由责任护士负责核对后去除并销毁。4、完善急诊与病房、手术室、ICU 之间交流流程的具体识别措施，在转送患者过程中严格核对腕带信息，确认患者身份。（三）患者佩戴腕带操作程序和观察制度1、患者入院时，由接诊护士按入院信息填写识别患者身份的腕带，注明患者的病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断

7、（保护性诊断除外）等。2、再次核对无误后按需求在患者手腕部系上腕带，松紧度以容纳一指为宜，不可过紧或过松。3、接诊护士认真向患者讲解佩戴腕带的重要性，取得患者的配合。4、各班严密观察腕带的完好情况和患者的皮肤情况，交接佩戴部位的皮肤是否完整， 有无擦伤、 手部血运是否良好。交接腕带信息是否齐全，腕带是否有损毁， 如果损毁等异常情况及时更换腕带。5、患者转科时要严格核对腕带信息，确认患者身份。6、住院期间转折不得擅自去除或损坏腕带，出院时由责任护士负责核对后去除腕带并销毁。护理查对制度1、医嘱查对制度(1) 电脑医嘱输入查对制度：新医嘱或修改医嘱必须认真核对后并在医嘱提示奔上签全名； 核对医嘱时

8、必须认真查对姓名、床号、 药物浓度、 剂量、 单位、 用法、时间，核对后电脑请求发药；停当天医嘱，护士要在执行单上停止，注明日期并签全名；每天打印本病区住院病人第二天的输液卡、巡视卡、 打印前根据实际情况调整相应日期；每班下班前，有专人负责核对电脑医嘱一次，避免遗漏。(2) 医嘱执行应记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱核实后方可执行。(3) 长期医嘱执行单和临时医嘱执行情况应做到三班四查对。上午医嘱上午查对， 下午医嘱下班前查对，晚班医嘱由夜班护士查对。夜班医嘱次日晨由白班护士查对。每周总对医嘱两次，发现问题及时纠正并登记。凡重整医嘱需写明日期、时间及签全名， 经另一名护士查对后方可执行，临

9、时医嘱需经第二人查对无误后，方可执行，并记录执行时间，执行者签全名。(4) 抢救病人时，医生下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍。医生确认无误后 方可执行，并保留用过的空安瓿，经检查核对后再弃去，抢救病人结束后须督促医师及时补开医嘱。(5) 护士长定期抽查医嘱执行的查对情况。(6) 执行医嘱的三查七对制。a) 查医嘱开停日期、时间、床号、姓名、内容、签名。b) 查长期医嘱转抄各单（注射、服药、治疗、饮食及护理单）是否正确，有无遗漏或错误。c) 查对临时医嘱执行情况。d) 查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间及用法。2、服药、注射制度(1) 服药、注射前必须严格执行“三查七对”制度，查对床号、姓名

10、、药名、剂量、浓度、时间和使用方法。(2) 查瓶签上的药名、剂量与内装药物是否相符。(3) 应注意检查药品质量、标签、有效期、批号，如不符合要求或标签不清不得使用。(4) 摆药需经第二人核对无误后方可执行，发药时需待病人服下后方可离开。(5) 易致敏的药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验； 药物过敏试验阳性做好各项记录，并通知医生和转告病人或家属；使用毒、麻、限制药时应认真核对，用后要保留药瓶。同时给多种药物时要注意有无配伍禁忌。(6) 发药、注射时需带服药单及注射单，若病人提出疑问应及时查对，核实无误后方可执行。(7) 药物过敏试验医嘱单上应由执行者和核对者两人签名。3、

11、输液查对制度(1) 严格执行查对制度。(2) 认真查对输液卡，加入药物后须签全名，标明时间。(3) 查药液瓶口有无松动、瓶身有无裂痕、药液有无变质，同时注意批号、有效期，如不符合要求或标签不清不得使用。(4) 用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗粒、浑浊、变色等。(5) 易过敏药物给药前应询问有无有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验。(6) 输液时，如病人提出疑问，应及时查对，核实无误后方可执行。(7) 建立病人输液巡视卡，经常巡视查看：输液速度、有无反应及局部情况， 并签全名。4、输血查对制度(1) 采集配血标本前需准确填写病区、病人姓名、床号，并将化验单上的联号贴

12、于试管。(2) 抽血时必须将试管连同输血申请单携至病人处，核对床号、姓名、标本号后方可采血。(3) 同时有两人以上病人的须配血，必须分别进行。(4) 对病人姓名、床号、住院号、血型、采血日期、血量及供血者姓名、血型、血量、血瓶号是否相符。交叉试验是否相符。(5) 输血前检查采血日期，注意血液内有无血凝块、血袋有无裂痕，血液外观质量，确认无溶血、血凝块，无变质后方可使用。检查所有的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温、勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。(6) 输血前必须经两人核对无误后签名方可执行。 输血时， 由两名医护人员 （携带病历及交叉配血单） 共同至病人床前再

13、次核对床号、 询问病人姓名、 查看床头卡、询问血型，以确认受血者。(7) 输血前、后静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输入不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器后，再继续输注另外一袋。(8) 开始输血时速度宜慢，床边观察10 分钟后方可离去。在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应则应立即停止输血，一边作相应处理，一边通知血 库重新检验，交叉配血。输血完毕，保留血袋至次日，以便必要时检验。5、手术病人查对制度(1) 手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、腕带、性别、年龄、诊断、手术名称手术部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果

14、与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X 线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况。询问过敏史。(2) 洗手护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野并注意防止坠床和压疮。(3) 手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡 回护士都必须严格核对，共同大声核对手术包内器械、大纱垫、 纱布、缝针等数目， 并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签全名。手术前后

15、包内器械及物品数目 相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将义务留于体腔内。(4) 手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。6、饮食查对制度(1) 每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类并向病人宣教治疗膳食的临床意义。(2) 发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。(3) 开饭前在病人床头再查对一次。(4) 禁食病人，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。(5) 因病情限制饮食的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。7、供应室查对制度(1) 准备器械包时要对品名、数量、质量、清洁度、责任者签名。(2) 发器械包时查对名称、数量、质量检测带、有效期。(3) 收器械包时，对数量、质量、清洁处理情况。(4) 查消毒监测胶带有效期（每周一次），过期重新消毒。(5) 查清各类消毒物品的标志（严格区分消毒前与消毒后的不同标志）。值班、交接班制度1、值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，