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1、 第八章 排泄 机体将代谢废物、多余物质、 有害物质经血液循环由排 泄器官排出体外的过程 第八章 排泄 机体将代谢废物、多余物质、有害物质经血液循环由排泄器官排出体外的过程 排 泄 器 官 排 泄 物 肾 脏 水、尿素、肌酐、盐类、 药物、毒物、色素等 肺 脏 co2、水、挥发性药物等 皮肤及汗腺 水、盐类、少量尿素等 消 化 道 钙、镁、铁、磷等无机盐, 胆色素,毒物等 唾 液 腺 重金属、狂犬病毒等 肾脏机体最大、最重要的排泄器官 排泄的种类多、数量大 排泄（泌尿） 障碍 排出体内代谢废物 尿毒症 调节机体电解质平衡 高血钾肾 调节机体水和渗透压平衡 水中毒脏 调节机体酸碱平衡 代谢性酸中
2、毒 功能 分泌生物活性物质 促红细胞生成素 肾性贫血 肾素 肾性高血压 1,25二羟维生素D3等 皮质肾单位近髓肾单位数量85%-90%10%-15%分布外、中皮质层内皮质层体积较小较大髓袢短，只达外髓长，深入内髓入球A/出球A2：11：1管周毛细血管有U形直小血管作用尿的生成尿浓缩稀释二、球旁器 分布 功能球旁细胞 入球小动脉中膜内 分泌肾素致密斑远曲小管起始部感受小管液钠含 量，调节肾素分泌球外系膜细胞入球动脉与出球动脉之间一群细胞吞噬功能 三、肾的血液循环特点 血液分布不均，主要分布在皮质 两套毛细血管，压力高低不同 肾小球毛细血管网血压高利于滤过； 肾小管毛细血管网血压低利于重吸收 流
3、量大，约占心输出量1/41/5四、肾血流量的调节自身调节： 动脉血压在一定范围内变动时（平均动脉压80-180mmHg),肾血流量保持相对恒定 意义：保证肾脏泌尿功能不受动脉血压波动的影响。 机制：肌源学说：当A压A管壁平滑肌紧张性 而收缩血流阻力肾血流量保持稳定； 当A压时，则相反。（2）神经、体液调节： 交感神经（+） 肾血管 前列腺素 肾上腺素 收 舒 NO 去甲肾上腺素 缩 张 Ach 血管升压素 心房钠尿肽 血管紧张素 肾血流量 减少 增加 意义：紧急状态下体内血液重新分布， 保证心、脑重要脏器血液供应 血液流经肾小球毛细血管时，血浆中水和小分子溶质在有效滤过压驱动下滤入肾小囊腔内的
4、过程第二节 肾小球滤过功能一、滤过膜及通透性滤过膜 毛细血管内皮细胞层 阻止血细胞滤过组成 中间层（基膜） 主要滤过屏障 肾小囊上皮细胞层 滤过最后屏障 通透性 机械屏障 有效半径大于3.6nm不能滤过 电屏障 带负电荷物质不易滤过滤过原尿成分：血浆超滤液 滤过膜组成外层中层内层水分子阳离子葡萄糖小分子阴离子白蛋白机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成静电屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成二、滤过的动力有效滤过压=毛细血管压-（血浆胶体渗透压+囊内压）三、功能评价（一）肾小球滤过率（ GFR ）：单位时间内两侧 肾脏滤过原尿总量。125ml/min 肾小球滤过率 125ml (二）滤过分
5、数= = = 19% 肾血浆流量 660ml四、影响滤过的因素1.滤过膜 面积通透性机械屏障作用 血尿静电屏障作用 蛋白尿正常时肾小球都活动滤过面积=1.5m2滤过面积GFR尿量 2.有效滤过压肾小球Cap.血压血浆胶体渗透压囊内压有效滤过压 GFR 尿量=如：大失血交感N+、NE Cap.收缩 如：快速大量输液血浆胶渗压下降如：结石、肿瘤致尿路梗阻3.肾血浆流量由图可见：随着水和溶质的滤出，毛细血管内胶体渗透压渐,有效滤过压渐，当有效滤过压=0时称滤过平衡，滤过平衡的位置决定着毛细血管滤过的长度。 肾血浆流量时，滤过平衡出现推迟，毛细血管滤过的长度，肾小球滤过。肾血浆流量时则相反。第三节 肾
6、小管与集合管的重吸收及分泌一、肾小管与集合管的重吸收 肾小管液中的物质经肾小管上皮细胞转运重返 血液的过程称重吸收重吸收特点：有选择性；有限度重吸收的部位：主要在近球小管 被动转运重吸收方式： 原发性 同向转运 主动转运 继发性 逆向转运重吸收途径：跨上皮细胞；细胞旁途径 （一）几种物质重吸收的情况Na+重吸收部 位量特 点意义义近曲小管60-70% 主动动(管周膜Na+泵泵)定比重吸收不可调节调节维维持机体NaCl含量；促进营进营 养物、水的重吸收髓袢升支20%细细段被动动(顺浓顺浓 度差)粗段主动动(Na+-K+-2Cl- 同向转转运)尿浓缩浓缩 稀释释远远曲管集合管10%主动动（管周膜N
7、a+泵泵）受醛醛固酮调节酮调节调节调节 机体水、盐盐渗透压压平衡 H2O重吸收部 位量机 制意义义近曲小管65-70% 被动动(渗透作用)定比重吸收不可调节调节保证证机体水含量髓袢15-20% 降支细细段被动动(渗透作用)升支对对水不通透尿浓缩浓缩 稀释释远远曲管集合管10%被动动(渗透作用) 受ADH调节调节调节调节 机体水平衡被动（髓袢升支粗段主动）Cl-重吸收K+主动重吸收近端小管重吸收70%髓袢升支粗段少量远曲管集合管5-10%保持血钾含量HCO3-被动重吸收近端小管重吸收90%远曲管集合管9% 以CO2形式与H+分泌密切相关（分泌1个H+，重吸收1个HCO3- 和Na+ ）明显优先于
8、Cl-调节机体酸碱平衡 肾糖阈：尿中不出现糖，血糖所能达到的最高浓度。 （180mg/100ml血） 意义：血糖超过肾糖阈时，尿中开始出现糖 葡萄糖吸收极限量：全部肾小管单位时间内葡萄糖 重吸收的最大量。（300mg/100ml血） 意义：尿葡萄糖排出随血糖浓度升高而平行增加葡萄糖继发性主动转运 近端小管全部重吸收重吸收有一定限度 保证葡萄糖全部回收入血 （二）影响肾小管重吸收的因素 1、小管液中溶质的含量 小管液中溶质浓度增加 例如：糖尿病的多尿 甘露醇利尿 小管液渗透压增加 肾小管对水重吸收减少 尿量增加（渗透性利尿） 2、肾小球滤过率 近端小管对溶质和水的重吸收量随肾小球滤过率 变动而发
9、生变化（定比重吸收），前者始终为后者 的65%-70%。称为球-管平衡 意义：使尿量不致因肾小球滤过率增减 而出现大幅波动 肾小管上皮细胞将自身代谢产物或血中物质转运 到肾小管腔内称为分泌或排泄 特 点 意 义被动转运，排K+换Na+调节血K+、Na+平衡排K+换Na+与排H+换Na+竞争酸中毒常伴高血K+碱中毒常伴低血K+ 多吃多排，少吃少排不吃也排。无尿不排禁食病人要及时补K+ 见尿补K+二、肾小管与集合管的排泄及分泌K+ 主动转运 调节酸碱平衡 排H+促排NH3 排H+促重吸收NaHCO3 排NH3促排H+ 调节酸碱平衡 促NaHCO3重吸收 H+NH3 分析题 肾脏如何通过泌尿来调节机
10、体水、 电解质、酸碱平衡 终尿渗透压高于血浆渗透压，为尿浓缩终尿渗透压低于血浆渗透压，为尿稀释一、尿稀释机制 髓袢升支粗段主动重吸收 NaCl,而对水不通透 小管液低渗 ADH 水重吸收 减少 减少 尿稀释第四节 尿浓缩稀释 二、尿浓缩机制 髓袢升支粗段主动重吸收 NaCl,而对水不通透 小管液低渗 ADH 髓质高 增加 渗梯度 （控制 （动力） 因子） 尿浓缩 肾髓质高渗梯度形成原理逆流倍增 前提：肾小管各段对水、Na+、尿素通透性不同 髓袢的U形结构外髓部：升支粗段对NaCl的主动重吸收（主要动力）内髓部：尿素再循环和NaCl被动重吸收（主要溶质） 肾髓质高渗梯度保持原理逆流交换 直小血管
11、的功能第五节 尿生成的调节举例：大量出汗、大量饮淡水所致尿量变化（一）抗利尿激素（ADH）（二）肾素-血管紧张素-醛固酮系统甲状旁腺素升血钙降血磷，尿量增加糖皮质激素有利水排出，缺乏时导致水中毒交感神经兴奋使肾小球滤过减少、肾小管重吸收钠和水增多，尿量减少（三）心房钠尿肽 利钠利尿第六节 血 浆 清 除 率一、概念： 单位时间内肾能够将多少ml血浆中所含的某物质完全清除，此血浆毫升数称为血浆清除率二、测定方法血浆清除率(C)血浆某物质浓度(P)尿中某物质浓度(U)每分钟尿量(V) 三、意义：应用不同特性的药物(标记物)，可推算出肾小球滤过率、肾血流量和肾小管的功能。如：分析物质在肾滤过、重吸收
12、、分泌的情况 清除率小于125ml/min必定有重吸收 清除率大于125ml/min必定有分泌推算肾血浆流量(660ml/min) 测定碘锐特、对氨基马尿酸盐(PAH)的血浆清除率 推算肾小球滤过率（125ml/min) 测定菊酚的血浆清除率肾小球功能 内生肌酐清除率（代替菊酚的血浆清除率） 血中尿素氮、肌酐、尿酸含量肾小管功能 近端小管 排泄 酚红试验 重吸收 葡萄糖极限量试验 远端小管 尿浓缩稀释 24小时尿比重 尿渗透压肾功能评价的检测项目 第七节 尿的排放一、尿量及尿的理化性质 1、尿量（观察肾功能最方便、直接的指标） 正常 1000-2000ml/24h 多尿 持续大于2500ml/
13、24h 少尿 100-500ml/24h 无尿 少于100ml/24h 2、尿的理化性质 出现 无红细胞 血尿（感染、机械损伤、肿瘤） 无白细胞 脓尿（感染） 无蛋白 蛋白尿（肾炎、肾病综合征、 出血热等） 无细菌 脓尿（感染） 无糖 尿糖（糖尿病） 二、排尿反射三、排尿异常 尿潴留 尿失禁 尿频概念 排尿反射不能 排尿反射不受 排尿次数过多 进行 意识控制原因 反射弧某一环 大脑皮层功障 膀胱感受器受 节功能异常 骶髓以上横断 到刺激举例 骶髓受损 昏迷 炎症肿瘤 外周神经功障 高位截瘫 理化刺激 病例分析 一、以下情况尿发生何变化？为什么？ 1、大出血 2、静脉点滴去甲肾上腺素 3、急性肾炎 4、静脉点滴大量生理盐水 5、糖尿病 6、大量出汗 7、静脉点滴甘露醇 8、慢性肾盂肾炎 二、根据所学知识列举 临床利尿剂作用的环节
