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1、.呼和浩特健安医院入 院 记 录 姓名 :单 位： 性别：职务或职业： 年龄：入 院 日期： 婚否：病史采取日期： 民族：病历记录日期： 籍贯：病情陈述者：患者本人主 诉：反复咳嗽、咳痰15年,伴喘息、气短10年,加重1周现病史：患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰不易咳出。口服药物具体不详好转,病程持续约3月余。之后每年在冬春季节复发,每次复发病程1-3月,咳白色泡沫痰。2004年病情复发同时出现喘息,气短,影响夜间入睡。就诊于呼和浩特市人民医院,诊断为1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿,经治疗具体方案不详好转。近一周咳嗽咳痰加重,并伴有气短、喘息,影响夜间睡眠。就诊我院,门诊以1
2、.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病收入院,病程中无发热,无盗汗、无咳血、无胸痛,食欲好,睡眠差,大小便如常。既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病,无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。个人史：生于原籍,否认有疫区接触史,无毒物、放射线长期接触史。婚育史：适龄结婚,G3P3,现爱人及子女均健康。家族史：其母患有慢性支气管炎。 体 格 检 查 一般状况：T36.3, P94次/分 R24次/分 BP 130/85mmHg ；发育正常,营养中等、 体位自动、步入病房,神志清晰,查体合作。皮肤粘膜：未见黄染及出血点；口唇、甲床紫绀。浅表淋巴结未触及肿大。头颅：形态正常,无压痛,头发黑,分布均匀。眼：
3、眼球活动自如,无眼颤；结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔双侧等大等圆,对光反射及调节反射灵敏。耳：听力稍差,外耳道通畅无异常分泌物,乳突无压痛。鼻：通畅,唇红,牙排列整齐,舌红、伸舌居中。咽无充血。颈部：软,气管位置居中,颈静脉怒张。甲状腺未触及肿大。胸廓：桶状胸；呼吸：频率24次/分,节律齐,可见三凹征。乳房无触痛及肿块。 肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称,肋间隙增宽。 触诊：语颤减低,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。 叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。 听诊：双肺呼吸音粗,满肺可闻及痰鸣音；双肺底可闻及湿罗音。心脏: 望诊：心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5
4、cm处,无震颤 无摩擦感。 叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm,第三肋间3cm ,第四肋间 3.5cm 第五肋间0cm,心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2 .5cm ,第三肋间4cm ,第四肋间6.5cm,第五肋间8.0cm左锁骨中线至前正中线距离7.5cm。 听诊：心率94次/分,心律齐,P2大于A2。无心包摩擦音。桡动脉有力,脉搏频率94次/分,节律齐。腹部： 望诊：平坦。 触诊：腹软,无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。 叩诊：鼓音,无移动性浊音。 听诊：肠鸣音35次/分钟,无振水音及血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在、无扣压痛,四肢活
5、动自如,双下肢轻度凹陷性水肿。神经反射：膝键反射、 跟腱反射、 腹壁反射存在。 病理反射：BabinskisSign OppeuheimsSign KernigsSign BrudzinskisSign 辅助检查：待完善。专科情况：口唇、甲床紫绀,颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率24次/分,节律齐,可见三凹征,肋间隙增宽。语颤减低,肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗,满肺可闻及痰鸣音,尤以右肺为重,双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。诊断依据：1.反复咳嗽咳痰15年,伴喘息、气短10年,加重1周; 2. 口唇、甲床紫绀,颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率2
6、4次/分,节律齐,可见三凹征,肋间隙增宽。语颤减低,肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗,满肺可闻及痰鸣音,尤以右肺为重,双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染。 2.阻塞性肺心病。处理意见：收住院治疗 医师签字： XXXX年XX月XX日最后诊断：1.慢性支气管炎合并感染； 2.阻塞性肺心病。医师签字： XXXX年XX月XX日XXXX-XX-XX 8:00 首 次 病 程 记 录患者XXX,X性,XX岁,主因：反复咳嗽咳痰15年,伴喘息、气短10年,加重1周入院。患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰不易咳出。
7、口服药物具体不详好转,病程持续约3月余。之后每年在冬春季节复发,每次复发病程1-3月,咳白色泡沫痰。2004年病情复发同时出现喘息,气短,影响夜间入睡。就诊于呼和浩特市人民医院,诊断为1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿,经治疗具体方案不详好转。近一周咳嗽咳痰加重,并伴有气短、喘息,影响夜间睡眠。就诊我院,门诊以1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病收入院,病程中无发热,无盗汗、无咳血、无胸痛,食欲好,睡眠差,大小便如常。体格检查：T36.3,P64次/分,R20次/分,BP 130/85mmHg。发育正常,营养中等,自动体位,步入病房。查体合作,问答切题。皮肤粘膜无黄染；浅表淋巴结未及肿大；
8、头颅五官端正；双瞳孔等大等圆,光反射灵敏,角膜反射正常,眼球震颤阴性,外耳道通畅,无异常分泌物,听力差；鼻通畅,无异常分泌物；口唇红,咽不红,扁桃体不大。咽反射正常,颈软,气管居中,甲状腺不大。胸阔端正,双侧呼吸动度等同,肺叩清,双侧呼吸音粗,满肺可闻及痰鸣音,双肺底未闻及湿罗音；心界不大,心尖搏动于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处,心率64次/分,律齐,心音中等,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见腹壁静脉曲张,胃肠型及蠕动波,触之软,无压痛及反跳痛,肝、脾未及,莫菲氏征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。脊柱及四肢无畸形。双肾区无叩痛,各关节无红肿。生理反射正常,病理反射均未引出。辅助检
9、查：待完善。初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染； 2.阻塞性肺气肿。诊断依据：1. 反复咳嗽咳痰15年,伴喘息、气短10年,加重1周； 2. 口唇、甲床紫绀,颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率24次/分,节律齐,可见三凹征,肋间隙增宽。语颤减低,肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗,满肺可闻及痰鸣音,尤以右肺为重,双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。鉴别诊断：1、 支气管扩张：支气管扩张起病年龄多较轻,痰量较多,并呈脓性,病程中常反复咯血,两肺下部可听到湿啰音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深,病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩
10、张。2、 心源性哮喘：常见于左心衰竭,发作时的症状与支气管哮喘颇为相似。心源性哮喘除有哮鸣音外,常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰,并有典型的肺底湿罗音,心脏向左扩大,心瓣膜杂音,心音可不规律甚至有奔马律。胸部X线示心影可能扩大,二尖瓣狭窄的患者,左心耳经常扩大。诊疗计划：1.积极完善相关辅助检查； 2.给予祛痰、抗炎等治疗； 3.请示上级医师指导治疗； 4.向家属交待病情及治疗方案。 医师签字： XXXX年XX月XX日XXXX-XX-XX 8:30 xxx主治医师查房记录患者入院次日,自述夜间仍咳嗽,咳白色泡沫痰,不易咳出,气短及喘息较前缓解。查体：血压138/84mmHg,双肺
11、呼吸音粗,双肺底未闻及湿罗音。心率74次/分,律齐,心音中等,各瓣膜区未闻及明显杂音。xxx主治医师查房后指示：患者病史明确,诊断明确：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。治疗：完善相关辅助检查；祛痰、抗感染等对症支持治疗；同意目前具体用药。以上指示均已执行,继续严密观察病情变化。医生签字： /XXXX-XX-XX 9:00 xxx主任医师查房记录患者住院第三日,自述咳嗽较前缓解,只有凌晨时咳嗽一次,无气短及喘息。夜间睡眠,饮食好,精神好。查体：130/80mmHg,双肺呼吸音粗,偶可闻及干鸣音,双肺底未闻及湿罗音。心率70次/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。昨日心电
12、图回报：窦性心律；V4-V6可见小u波；左房负荷重。经汇报病历,询问病史及查体后,XXX主任医师分析指示：患者诊断明确：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。心电图小u波结合血钾,并对症处理,今晨已抽血送化验。治疗上：1.祛痰、抗感染治疗；2.抗血小板聚集、健康教育。同意目前具体用药,患者效果明显继续目前治疗。以上指示均已执行,继续观察病情变化。 医生签字： /XXXX-XX-XX 8:30 患者住院第四日,咳嗽较前明显改善,有白色粘痰易咳出,无气短无喘息。夜间入睡好,食欲好,精神好。查体：Bp140/80mmHg,双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音。心率74次/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未
13、闻及明显病理性杂音。昨日化验回报：CRP12.16mg/l,余未见异常。胸片回报：两肺心膈未见明显异常。心腹超声示：左室舒张功能减低；肝胆胰脾肾未见明显异常。治疗不变,继续观察病情变化。 医生签字：XXXX-XX-XX 8:30 今日查房,稍咳嗽,无痰,无气短无喘息。查体：Bp150/70mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。患者因膝关节疼痛要求拍双膝关节X-ray,回报：双膝关节退行性改变。今日复查心电图、血常规及CRP,余治疗不变,继续观察病情变化。 医生签字：2014-7-26 9:00 出 院 小 结 患者,女性,X岁。主因反复咳嗽、咳痰15年,伴喘息、气短10年,加重1周入院,患者
14、病史明确,诊断明确。入院后完善相关检查,给予祛痰、抗感染、抗血小板聚集治疗。病情逐步好转,现患者无咳嗽、咳痰,无气短及喘息,血压控制平稳。复查心电图示：正常心电图。复查血常规：未见明显异常；CRP22.26mg/l。患者家属要求出院,经请示上级医师,准予出院。医生签字： 出 院 总 结姓名：XXX 性别：X性 年龄：XX岁 籍贯：入院日期： 出院日期： 住院天数：7天 患者主因反复咳嗽、咳痰15年,伴喘息、气短10年,加重1周入院,患者病史明确,多次就诊于多家医院,诊断明确。近一周症状加重,就诊我院。精神可,食欲好,大、小便正常。初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染； 2.阻塞性肺气肿。 诊疗经过及效果：患者入院完善相关各项检查,
