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1、 谵妄评估在预防胃管非计划性拔管中的作用 摘 要目的：分析谵妄评估在预防胃管非计划性拔管中的作用。方法：选择2020年7月-2021年4月我院收治的留置胃管患者300例作为本次研究对象，根据前后对照的方式将其分为对照组和试验组,将2020年7月-2020年11月收治的150例患者设为对照组,并给予患者常规护理干预，将2020年12月-2021年4月收治的患者150例患者设为试验组,对患者先进行谵妄评估后进行预见性护理干预,量表采用护士谵妄筛查量表（Nu-DESC）,对比两组的临床应用效果。结果：试验组患者（2.00）胃管非计划性拔管的发生率低于对照组（6.67），且试验组患者（94.00）的护
2、理满意度高于对照组（94.67），（P0.05）。结论：对留置胃管的患者采用谵妄评估后对可能发生非计划性拔管的高危患者进行预见性护理干预，患者发生胃管非计划性拔管事件的概率明显降低，减少对治疗产生的不良影响，提高患者的治疗效果，使患者及家属的护理满意度得到显著提升。关键词谵妄评估；胃管；非计划性拔管；预见性护理非计划性拔管（UEX）是指病人在计划拔管之前病人自行拔管或医务人员在处置病人操作过程中意外拔管1。而非计划性拔管在胃管留置的患者中具有较高的发生率，根据相关统计数据显示，我国胃管非计划性拔管的发生率大约在21，而国外则要更高一些，大约为29。留置胃管在进行肠梗阻、胃肠手术、腹部大手术等患
3、者的治疗当中比较常见，如果在治疗的过程中发生胃管非计划性拔管时间，需要对患者进行重新置管，不但会使患者的痛苦更加严重，且治疗费用也会在无形中增加，最主要的是会对疾病的治疗产生影响，使护理的复杂程度加大2-3。患者发生谵妄是导致胃管非计划性拔管的主要原因之一，因此积极对患者进行谵妄评估，对患者进行早期识别后对其进行有针对性的预见性护理干预，可以使胃管非计划性拔管的发生率显著降低4。基于此，本文针对我院收治的胃管留置患者采用谵妄评估，并对其进行预见性护理干预，分析谵妄评估在预防胃管非计划性拔管中的作用，现做如下报道。1 .一般资料与方法1.1. 一般资料2020年7月-2021年4月我院收治的留置
4、胃管患者300例作为本次研究对象，根据前后对照的方式将其分为对照组和试验组,将2020年7月-2020年11月收治的150例患者为对照组,并给予患者常规护理干预，将2020年12月-2021年4月收治的患者150例患者为试验组,其中对照组患者中男性80例，女性70例，平均年龄为（40.815.46）岁，试验组患者中男性81例，女性74例，平均年龄为（41.075.60）岁，一般资料具有可比性，P0.05。1.2方法1.2.1对照组患者采用常规护理模式，具体如下：（1）疼痛评估，对患者的疼痛情况进行有效的评估，并采取有效的措施进行合理镇痛。（2）安全护理，在患者的病床周围做好防护栏，避免患者出现
5、躁动发生坠床等风险事件。将胃管使用3M胶布固定在患者的鼻翼及脸颊后使用扁带进行有效固定，发生松动及时更换胶布。针对患者的评估结果来决定患者是否需要进行约束，在进行约束之前要向患者及家属说明为什么对患者进行约束，约束所采用的方式、工具以及需要约束的时间，约束患者后可能出现的意外情况、拒绝约束可能造成的后果及配合事项等情况，尽量获得患者以及家属的理解和配合，并签署保护性约束知情同意书。（3）并发症护理，减少不必要的导管置入,尽量使导管留置时间缩短，定时为患者更换体位，加强皮肤护理,预防压疮发生。定期检查患者胃管的通畅程度，并对其进行消毒，避免出现细菌感染。做好患者的鼻腔护理，减少患者鼻粘膜的损伤。
6、（4）环境护理，尽量减少医源性噪音。病房内晚上十点以后要将大灯关闭，减少灯光对患者的刺激，晚上十一点以后尽量不要对患者进行非必要的护理操作，将设备报警值设定到合理的范围内，减少噪音的刺激。1.2.2试验组患者在对照组的基础上给予谵妄评估后根据患者的评估结果进项预见性护理干预，具体如下：（1）谵妄评估采用护士瞻妄筛查量表（Nu-DESC），主要通过询问、观察的方法，在患者留置胃管期间，每天上午对患者进行一次谵妄评估，通过对患者的定向能力、行为能力、交流能力、幻觉、精神运动情况五个维度进行评估。该量表的总分为10分，当评分2分的情况下就可以判断为谵妄，患者评定的分数越高，其谵妄程度越严重。针对瞻妄
7、筛查评分2的患者（13例）需要对其进行有针对性的预见性护理干预。（2）对护理人员进行定期培训，可以邀请相关专家定期进行授课，增加护理人员对谵妄评估的能力，提高其综合护理水平。主要的培训内容包括：护士瞻妄筛查量表的使用、确定患者风险程度，对高危患者进行及时有效的识别，及时采取有效的固定以及约束方法等。（3）成立安全小组，定期召开安全讨论会，针对过去出现的非计划性拔管事件进行讨论，找到主要原因，总结出相关经验，并进行改进。（4）每个月对护理人员进行考核，主要考核内容为谵妄评估量表的使用方式，针对高危患者作出的护理计划，患者的正确约束方式，护患之间的沟通质量，护理文书的书写等。（5）根据患者谵妄评分
8、来制定患者导管固定计划，躁动评分在6-7分的患者 ，采用专人看护导管；评分在5分的患者，护理人员要每隔30min对胃管进行一些评估，检查导管是否出现变化，检查固定的胶布是否失去粘性。（6）用药护理，与医生进行联合评估，了解可能导致患者出现谵妄的相关药物。尽量减少药物的使用，在必须用药的情况下，做好患者的预防性护理。遵医嘱用药，根据患者的具体情况选择适合的镇静药物。患者在留置胃管期间要保证其液体摄入量充足，使其出入量处于平衡状态。（7）规范约束制度，科室内制定有效的约束制度，明确约束带的使用护理流程；加强约束期间患者的舒适度，约束手套要选用内有硬质板的手套以及附有软垫的约束带，合理控制松紧度，加
9、强巡视的频率，检查其有效性，每个连个小时松解一次，在放松期间帮助患者翻身拍背，帮助患者进行被动活动；当患者意识恢复或者胃管拔除的时候要及时解除约束，避免约束过度。（8）交接班要以床头交接的方式为主，主要交接内容为置管时间、置管长度、固定是否稳妥、拔管风险、目前预防措施、患者及家属对宣教内容的理解和配合程度，在交接期间要注意患者的情况，高危患者要避免出现无人看管发生非计划性拔管事件发生。（9）制定留置胃管告知书，主要内容为留置胃管的目的以及需要患者及家属注意的相关事项。（10）提高认知功能和定向力，对患者进行规律的日常刺激、认知刺激。采用认知功能训练的方式对患者进行刺激，精确时间概念，采用钟表引
10、导患者将指针拨动到护理人员的制定时间，地点指示，按照护理人员的指导准确找到对应的地点，可以采用周围的环境作为辅助或者采用场景绘本，要求患者在每天固定的时间点将病房内的窗户打开或者关闭等。为患者播放一些舒缓的音乐或者患者比较喜欢的广播节目和电视节目等，帮助患者缓解其疼痛、放松心情、调整情绪，改善患者的认知思维模式，提高患者的个体行为水平。1.4观察指标（1）对比两组患者非计划性拔管事件的发生率。（2）对比两组患者护理满意度，分为非常满意、满意、不满意。1.5 统计学方法本次研究统计学分析的软件版本为SPSS22.0，计数数据表示方式为（n/%），验证方式为x2，计量数据表示方式为均数标准差（xs
11、），检验方式为单样本t，具有统计学意义的判断标准为P0.05，表示差异性明显。2 结果2.1两组患者非计划性拔管事件的发生率对比试验组患者进行谵妄评估后有15例患者被定义为高危人群，占比10.00，在这些高危患者当中发生谵妄13例，占比8.67，并对患者采用谵妄护理，经过预见性护理干预后发生非计划性拔管的患者为例5例，占比3.33；对照组患者中发生非计划性拔管的患者为10例，占比6.67。对比最终两组患者非计划性拔管的发生率，试验组低于对照组，P0.05。表1两组患者非计划性拔管事件的发生率对比（n/）组别例数发生比例对照组（n=150）10/1506.67试验组（n=150）5/1503.3
12、3X2-1.7544p-0.18532.2两组患者护理满意度对比 试验组患者护理满意度高于对照组，P0.05。表2两组患者护理满意度对比（n/）组别非常满意满意不满意总满意度对照组（n=150）91（60.67）50（33.33）9（6.00）141（94.00）试验组（n=150）126（84.00）22（14.67）2（1.33）148（98.67）X2-4.6241p-0.03153讨论术后留置胃管的患者会出现一些不适的情况，非常容易引起患者的应激反应，对治疗以及胃管的稳定程度产生影响。患者受到手术麻醉、术中出血、低氧血症、电解质紊乱、营养不良和内分泌紊乱等多种因素的共同作用下，非常容易
13、出现意识状态改变的情况。还会有一些患者因为患病而出现的不良心理状态出现不配合治疗的现象。这些都非常容易导致患者在术后出现谵妄，而谵妄恰恰是导致患者出现非计划性拔管的主要原因，会导致患者的治疗时间延长，并且发生并发症的概率也随之增加，影响患者的治疗和预后4。这就要求护理人员要密切关注患者的意识以及行为的变化，对患者进行及时有效的谵妄评估，对减少胃管非计划性拔管有非常重要的意义，除此之外，护理人员针对评估结果对患者展开有效的预见性护理，对患者可能出现的异常行为进行预判并采用适当的手段进行预防，可以有效减少患者非计划性拔管事件的发生率，减少再次插管对患者产生的刺激，减少其痛苦，进而促进患者的恢复5-
14、6。3.1本文对比两组留置胃管的患者非计划性拔管的发生率，虽然对比结果没有统计学意义，但是试验组发生率低于对照组，P0.05。说明单纯的采用观察患者临床症状以及表现的方式来对谵妄进行判断，很难在早期发现谵妄患者，尤其是一些进行胃肠手术后因为麻醉作用导致安静型谵妄出现的患者，因此，合理的采用评估量表具有非常重要的临床意义，临床中对谵妄进行评估的量表有很多种，其中护士瞻妄筛查量表（Nu-DESC）具有设计简单、使用方便的特点，适合在临床的护理工作中应用7-8。对护理人员进行有效的培训以及考核，提高其对评估量表的了解程度以及正确的使用方式，保证护理人员的工作能力以及护理质量得到提升。根据患者的评估结
15、果制定合理的护理计划，在患者手术之后提高巡视频率，尤其是在夜间，因为受到迷走神经的影响，患者再次期间非常容易出现非计划性拔管，再此期间如果家属无法进行有效的看护，可以在取得患者及家属同意的情况下进行适当的约束。在进行约束的时候一定要注意约束的有效性，例如戴波板手套的时候要保证长短合适，并确定患者掌心与波板相对，否则患者同样容易出现无意识拔管。护理人员在巡视时密切观察约束是否有效，检查胃管的固定情况。对于没有进行约束的患者要求一定要有家属陪护9-10。进行谵妄评估的主要作用在与早期发现谵妄的高危患者，并对其进行有效的护理，减少非计划性拔管的发生率，使患者的治疗以及护理更具系统性，减少对患者的多次刺激，使患者的康复速度得到提高，尽早拔除胃管，恢复正常活动。对患者采用有效的护理干预使其护理满意度得到显著提升，试验组优于对照组，P0.05。综上所述，谵妄是影响胃管非计划性拔管的重要因素，做好患者谵妄的评估及时采取防拔管的措施，能有效降低胃管非计划性拔管的例数。同时谵妄的评估也可以应用到降低其他管道非计划性拔管，有助于保证临床护理的质量，保证患者的安全，促进患者的康复。参考文献：1 陈爱萍，蔡虻ICU患者非计划性拔管及相关研究进展J中华护理杂志，2007，42(10)：934
