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1、BPH的药物联合治疗哪些患者能够受益？LUTS并非单一由BPH引起 Anatomical Anatomical enlargement of the enlargement of the prostateprostate Symptomatology Urodynamically proven obstructionEDEDLUTSLUTSHald T.Hald T. Prostate Prostate 1989.1989.BPH药物联合治疗 LUTS 1受体阻滞剂5还原酶抑制剂 多沙唑嗪非那雄胺 1受体阻滞剂M受体阻滞剂 多沙唑嗪托特罗定 LUTSED 1受体阻滞剂PDE5还原酶抑制剂 多沙
2、唑嗪西地那非BPH的症状产生机制5还原酶抑制剂的作用机制1受体阻滞剂的作用机制Chatelain C et al. Benign Prostatic hyperplasia. 2000PREDICT研究 Prospective European Doxazosin and Combination Therapy Trial 前瞻性、随机、双盲、对照研究 试验中心 法国、德国、意大利、荷兰、比利时、卢森堡、英国的90个试验中心Kirby R, et al. Urology 2003;61(1):119-126试验设计Kirby R, et al. Urology 2003;61(1):119-1
3、261结果：IPSS与基线值的改变多沙唑嗪(n=249)非那雄胺(n=237)多沙唑嗪 + 非那雄胺(n=261)安慰剂(n=252)*1098765432108.3 0.46.6 0.48.5 0.45.7 0.4*p0.0001 vs 安慰剂; p0.01 vs 非那雄胺Kirby R, et al. Urology 2003;61(1):119-126结果：Qmax与基线值的改变多沙唑嗪(n=236)非那雄胺(n=228)多沙唑嗪 +非那雄胺(n=252)安慰剂(n=245)*0.00.51.01.52.02.53.03.54.03.6 0.31.8 0.33.8 0.31.4 0.34
4、.5*p0.0001 vs 安慰剂; p0.0001 vs 非那雄胺Kirby R, et al. Urology 2003;61(1):119-126急性尿潴留及TURP的发生率 多沙唑嗪(n=275)非那雄胺(n=264)多沙唑嗪非那雄胺(n=286)安慰剂(n=269)急性尿潴留0.0 %1.1 %0.0 %1.5 %TURP0.4 %1.1 %0.0 %2.6 %急性尿潴留或TURP0.4 %1.9 %0.0 %2.6 %Kirby R, et al. Urology 2003;61(1):119-126 在一年的治疗中，多沙唑嗪改善BPH症状和尿流率显著优于非那雄胺 联合治疗并不能提
5、高多沙唑嗪单药治疗的疗效 三种治疗方案都良好耐受，联合用药的不良事件多于单独用药 非那雄胺未体现出减少AUR和手术的特点PREDICT：结论Kirby R, et al. Urology 2003;61(1):119-126PREDICT：带来的疑问 经过一年的治疗中，非那雄胺的疗效与安慰剂等同 在1受体阻滞剂的基础上加用非那雄胺并不增加疗效 这些结果是否与其它试验的结果一致？MTOPS研究 Medical Therapy of Prostatic Symptom 规模最大、时间最长的BPH药物治疗研究 研究1受体阻滞剂、5还原酶抑制剂、两类药物联合应用的长期疗效McConnell, etc;
6、 NEJM;2003,349:2387-2398试验设计McConnell, etc; NEJM;2003,349:2387-2398第一终点(*) 检测药物治疗是否能够阻止或延缓BPH的临床进展，临床进展的定义如下： AUA症状评分增加4分以上 发生AUR 尿失禁 因BPH导致的肾功能不全 反复尿路感染(*) Define as the time from randomization to the first occurrence of any of the five BPH progression events defined above临床方案McConnell, etc; NEJM;2
7、003,349:2387-2398第二终点 需要BPH相关的侵入性手术 评估AUA症状评分，Qmax, QoL, 等临床方案McConnell, etc; NEJM;2003,349:2387-2398PSA基础值与终点事件的关系每100患者年中的终点数PSA4.0McConnell, etc; NEJM;2003,349:2387-2398P0.001P0.001前列腺体积基础值与病情进展McConnell, etc; NEJM;2003,349:2387-2398BPH临床进展：第1年的结果与PREDICT相似McConnell, etc; NEJM;2003,349:2387-2398联
8、合治疗的终点发生率最低(5.5年)McConnell, etc; NEJM;2003,349:2387-2398343966危险性下降多沙唑嗪非那雄胺联合治疗治疗4年后AUA评分的改善安慰剂多沙唑嗪非那雄胺多沙唑嗪非那雄胺AUA评分较基线值的改变 多沙唑嗪显著优于非那雄胺 (P=0.002) 联合治疗显著优于单药治疗 (P0.05)McConnell, etc; NEJM;2003,349:2387-2398治疗4年后Qmax的改善安慰剂多沙唑嗪非那雄胺多沙唑嗪非那雄胺Qmax较基线值的改变 (mL/s) 多沙唑嗪优于非那雄胺 联合治疗显著优于单药治疗 (P40ml、PSA水平4ng/ml 其
9、他因素：如年龄、经济能力等总结：BPH的药物治疗Ji Youl Lee et al, BJU, June, 2004Ji Youl Lee et al, BJU, June, 2004BPH的药物联合治疗BPH+OAB1受体阻滞剂M受体阻滞剂前言 BPH药物治疗“Class ceiling?” 估计50%的由BPH导致BOO患者会出现OAB症状，（有研究提示为3060） BOO导致的膀胱压力增高是OAB的主要原因 -blocker改善IPSS约56分，5-inhibitor 约34分，联合治疗约67分 “Class ceiling?”试验设计 美国和韩国两个中心 前瞻性研究，入选204有症状的
10、BOO患者 排除标准： PSA6ng/ml 曾做过手术，或正在使用受体阻滞剂，M受体阻滞剂，非那雄胺 有心，脑，肾疾病，糖尿病的患者Ji Youl Lee et al, BJU, June, 2004试验设计 进一步检查： IPSS, DRE和试验室常规检查：尿常规，PSA，肌苷等 特殊检查： 压力流率测定 PVR（通过TRUS） 60名PVR150ml的患者被排除 最终入选144名患者Ji Youl Lee et al, BJU, June, 2004Ji Youl Lee et al, BJU, June, 2004试验设计 通过尿动力学检查，10cmH2O为区分BOO及BOO合并OAB的
11、标准 所有患者使用多沙唑嗪（可多华，Cardura） 24mg治疗3个月，如果IPSS减少3分以上作为有效标准。否则，加用tolterodine 2mg Bid 2个月 评价各组治疗效果（具体分组情况见后）Ji Youl Lee et al, BJU, June, 2004患者基线情况 5353的患者是单纯的患者是单纯BOOBOO，4747的患者的患者同时有同时有BOOBOO合并合并OABOAB BOO/OABBOO/OAB患者年患者年龄显著偏大，龄显著偏大，IPSSIPSS评分更高评分更高 PSA, PSA, QQmaxmax, PVR, PVR无无显著差异显著差异Ji Youl Lee e
12、t al, BJU, June, 2004试验结果14476（53）68（47）1616（2121）6060（7979）2424（3535）4444（6565）YesYesNoNo6 (37%)6 (37%)3232（7373）副作用分析头晕体位性低血压口干因口干停药AUR可多华2(3/144)1.3%(2例)000可多华/tolterodine27%(16/60)2例2例Ji Youl Lee et al, BJU, June, 2004Ji Youl Lee et al, BJU, June, 2004两例两例AURAUR患者停用托特罗定并留置尿管患者停用托特罗定并留置尿管2424小时后均
13、缓解。小时后均缓解。结论 对于单纯BOO和BOO合并OAB，可多华单用及联合治疗总体疗效85 可多华对单纯BOO患者疗效达79 对BOO合并OAB患者，联合治疗可以提高疗效73 联合治疗的安全性更高于托特罗定单药治疗?（No Answer）Ji Youl Lee et al, BJU, June, 2004Ji Youl Lee et al, BJU, June, 2004BPH 药物治疗Add OAB MedicationContinueFailureFailureSuccessSuccessBPH的药物联合治疗BPH+ED1受体阻滞剂PDE5还原酶抑制剂De Rose AF, et al.
14、 International J. of Importence Research.2002;14:50-53年龄、年龄、LUTSLUTS与性功能的下降与性功能的下降012345678950-59 岁60-69岁70-79岁IPSS = 0IPSS 1-7IPSS 8-19IPSS 19每月进行性行为的次数8.58.57.67.66.66.64.94.95.75.7 5.75.74.64.63.73.74.04.03.53.52.62.61.71.7MSAM-7MSAM-7在在7 7个国家的调查个国家的调查Age effectLUTS effectLUTS effectLUTS effect可多
15、华对性功能有改善作用JOHN M. FITZPATRICK and FRANOIS DESGRANDCHAMPS*，2 0 0 5 B J U可多华与万艾可具有协同作用？ 海绵体的收缩受到两方面的调节 交感神经通过去甲肾上腺素抑制勃起作用 非肾上腺素能系统通过NO起到血管扩张的作用 万艾可抑制5-磷酸二酯酶，促进NO的释放 多沙唑嗪可通过抑制交感神经，拮抗去甲肾上腺素的抑制作用 万艾可与多沙唑嗪联合治疗ED具有合理性万艾可和可多华联合治疗非器质性ED的探索性试验60天De Rose AF, et al. International J. of Importence Research.2002;
16、14:50-53非器质性DE万艾可治疗效果不佳入选试验 n=28万艾可+安慰剂万艾可+可多华IIEF万艾可和可多华具有协同作用IIEF基础值：6-10IIEF基础值：11-16De Rose AF, et al. International J. of Importence Research.2002;14:50-53注：有其他研究显示，与1受体阻滞剂合用时，万艾可的剂量如果超过25mg，部分患者有出现低血压的可能。故服用受体阻滞剂后4小时内应避免服用50mg或100mg的万艾可，25mg不受限制。结论 对于BPH伴ED患者，联合应用可多华与西地那非可以改善LUTS及ED症状Take Home Messages BPH： 1受体阻滞剂首选 PSA4.0ng/ml，体积40g 1受体阻滞剂5还原酶抑制剂 多沙唑嗪非那雄胺 BPH+OAB: 1受体阻滞剂（5还原酶抑制剂）M受体阻滞剂 多沙唑嗪托特罗定 LUTSED 1受体阻滞剂PDE5还原酶抑制剂 多沙唑嗪西地那非
