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1、各种血管通路的护理血液透析是肾功能衰竭患者主要的肾脏替代治疗方法之一，建立一条有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提，有人将血管通路称之为尿毒症患者的生命线。一、 血管通路的种类 根据使用时间的长短将血管通路分为两类：临时性血管通路和永久性血管通路。 临时性血管通路是一种过渡性的方法，一般在需要尽快透析时使用。永久性血管通路主要适用于长期维持性血液透析的患者。二、 临时性血管通路：包括动静脉直接穿刺、动静脉外瘘及临时性中心静脉插管（股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉插管） 对于那些由于各种原因导致的急性肾功能衰竭的患者，和那些慢性肾功能衰竭而且尚未建立永久性血管通路的患者，以及那些由于急性中毒等需要
2、临时实施血液透析的患者，临时性血管通路是最适合的。但是，如果长期使用临时性血管通路则会有一些并发症，所以此种血管通路只能短期内使用。（一）、动静脉直接穿刺 直接动静脉穿刺常选择桡动脉、足背动脉、耾动脉。 直接穿刺法：是一种简单、快速建立临时血管通路的方法，特别适用于急性药物、毒物中毒需用血液透析或血液灌流者，急性肾功能衰竭伴高容量心力衰竭需紧急作单纯超滤脱水以及连续动静脉血液滤过者。现在基本已经不在应用于临床，在一些偏远地区或许还有少数应用。（二）、动静脉外瘘：是60年代初ARF、CRF血液透析的主要通道。目前基本不使用。（三）、临时性静脉插管1、颈静脉插管：是首选的插管途径。2、股静脉留置插
3、管：是最安全、最简单的方法，但是容易出现贴避现象和感染。3、锁骨下静脉留置插管：因其操作难度大和风险较大，易出现血气胸等并发症，一般不提倡锁骨下静脉。4、留置导管的护理操作常规：1、换药：先检查导管是否固定、缝针有否脱落及局部有无渗血、渗液、红肿。23天换药一次，严格无菌操作，预防感染，特别是糖尿病肾病的病人。常规消毒，将插管处的分泌物及血痂要插干净，防止感染。2、封管：取下导管处的无菌敷料，取下肝素帽，抽出导管内的封管肝素和可能形成的血凝块。（动脉和静脉导管个用一个一次性针痛，各抽出两毫升血弃去。）酒精棉球消毒管口，动静脉导管各注入生理盐水35ml。再各注入相应导管容量纯肝素或肝素生理盐水，
4、然后更换新的肝素帽。导管口用无菌敷料包裹并妥善固定。3、股静脉留置插管者还要注意以下几点：告诉患者注意自我护理，防止管路脱落，特别是在脱裤子的时候要避免将导管拉出；禁止穿刺部位90度弯曲，并告知导管滑脱时的自我紧急处理方法。操作时注意患者隐私部位的保护。4、局部保持干净，敷料整洁，避免淋浴。5、留置导管常见并发症：感染、血栓、空气栓塞、出血、流量不佳。6、留置导管拔管护理拔管时先消毒局部皮肤，用无菌纱布按压拔出，指压2030min，拔管后局部观察有无出血现象。拔管当天不能淋浴，以防感染。股静脉拔管后4h不能活动。7、留置导管的宣教留置期间做好个人卫生，保持局部干燥、清洁。股静脉导管者不宜过多活
5、动。血液透析患者的留置导管不宜做他用，如抽血、输液等。三、永久性血管通路（一） 永久性血管通路的种类：动静脉内瘘、人工血管法、动脉浅表化法。（二） 1、动静脉内瘘：包括直接动静脉和移植动静脉内瘘。前者是利用自身动静脉血管直接吻合制成的内瘘，后者是在动静脉之间插入一段移植血管或人造血管制成的内瘘。2、动静脉内瘘手术部位腕部：桡动脉头静脉（首选）、桡动脉贵要动脉、尺动脉贵要动脉、尺动脉头静脉肘部：耾动脉贵要静脉、耾动脉头静脉、耾动脉肘正中静脉其他部位内瘘，如踝部、大腿部内瘘等较少采用。3、 动静脉内瘘吻合方式包括端侧吻合、端端吻合、侧侧吻合，多采用端侧吻合。4、 动静脉内瘘制造原则：血管选择应从肢
6、体最远端开始，逐渐向近端移行。最理想和首先选择的部位是前臂近腕部的桡动脉和头静脉，一般做端端吻合。应选用非惯用侧上肢（一般人用左手）做瘘，以方便患者的生活和工作。先选择自身血管后移植血管。（三） 动静脉内瘘术前护理和宣教1、 心理护理：术前向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。告诉患者造瘘只是一个小手术，不必紧张，并告知患者一些基本的手术方法及造瘘时可能出现的一些不适，如疼痛等，让患者做好心理准备，积极配合，坦然面对手术。2、 嘱咐患者保护好造瘘侧手臂皮肤的清洁，切勿在造瘘侧手臂进行动、静脉穿刺，以利于手术顺利进行；平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清
7、洁，切勿抓伤、碰伤皮肤，以防术后感染。3、 内瘘前不宜使用肝素等抗凝剂，以防术中或术后出血。4、 术前进行皮肤准备，用肥皂水清洗造瘘侧手臂，并剪短指甲。（四） 动静脉内瘘术后的护理和宣教1、动静脉内瘘形成后，嘱患者将内瘘侧肢体抬高至水平以上30度，以利静脉血回流，减少内瘘侧手臂肿胀。2、 术后24h观察内瘘通畅与否及全身情况观察患者心率、心律、呼吸是否有改变，询问患者是否胸闷、心悸。观察内瘘吻合侧手臂手指末梢血管充盈情况，如手指有无麻木、发冷、疼痛难忍。观察内瘘吻合处有无血肿。局部有无渗血。观察内瘘血管是否通畅。首先触摸内瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听诊有否杂音，如触摸不到或听不到杂音，应
8、查明是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉侧受压。3、 更换敷料时要严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。4、 禁止在造瘘侧手臂进行测量血压、静脉输液、抽血等操作，以免造成内瘘闭塞。5、 内瘘术后要及时做好患者的宣教工作。告知患者要保持内瘘侧手臂的清洁，并保持敷料的清洁、干燥，防止敷料潮湿，引起伤口感染。防止造瘘侧手臂受压，造瘘侧手臂的的衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧，造瘘侧手臂不能持重物，并不能佩戴过紧饰物。教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如扪及震颤则表示内瘘通畅。术后2周即可指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟：每日用内瘘
9、侧手臂捏橡皮健身球34次，每次持续1015min；或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，每日23，每次510min；局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。6、 内瘘成熟前，如果患者病情突然加重，如发生高血钾、急性心力衰竭、严重酸中毒、血肌酐升高等而急需血液透析时，不宜过早使用内瘘，以免引起血肿。可暂时采用临时性血管通路。7、 内瘘的成熟早晚取决于患者血管的自身条件、手术情况及术后患者配合情况。一般当静脉呈动脉化（血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显动脉震颤或波动），内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺、提供足够的血流量时才算成熟。成熟时间一般至少需要1个月，甚至数月，最好在成形术
10、后34周后再使用。（五） 动静脉内瘘的自我护理患者正确地进行内瘘的护理，可以使内瘘得以有效、长期地使用。1、 必须让患者了解内瘘对生命的重要性，使患者在主观上重视，积极配合。2、 保持内瘘侧手臂的皮肤清洁，每次透析前用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗干净。3、 透析结束当日穿刺部位避免接触到水，并用无菌敷料覆盖4h以上，以防止感染。如果穿刺处发生血肿，可压迫止血；并用冰袋冷敷，24h以后可热敷，并涂搽喜疗妥消肿。内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂搽按摩，每日两次，每次15min。4、 造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物；夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后，尽量避免侧卧于造瘘手臂侧；造瘘侧手臂避免持重物。5、 造瘘侧手臂不能测血压、输液、静脉注射、抽血等。6、 教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法，即用非手术测手触摸手术侧的吻合口，如扪及震颤说明通畅；或用听诊器听诊，听到血管杂音则说明通畅。如果震颤、杂音消失，瘘管处有触痛或疼痛，应及时去医院就诊。同时必须告诉患者动静脉内瘘检查必须每日进行34次，这样才能早期发现问题。7、 适当活动造瘘侧手臂，可手握橡皮健身球进行锻炼。8、 避免造瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，以免引起大出血。但护腕松紧适度，不能过紧压迫动静脉内瘘，以防导致内瘘闭塞。有动脉瘤的患者，应采用弹力绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。
