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2、改变，刚好精确记录特护记录单，并体现专病专护。 3、 严格遵医嘱安排输液，必要时采纳输液泵输液，不允许执行口头医嘱（抢救状况除外），全部药物运用时必需三查七对，精确记录24小时出入量。 4、 保持尿管及各种引流管通畅，防止脱管现象发生，并预防交叉感染。 5、 按时或随机做好口腔护理、会阴擦洗，做好晨、晚间护理，做好“六洁”“四无”工作，危重病人卧位舒适，刚好进行相应评分（GCS评分、冷静评分、Breden评分）预防压疮及肺部感染的发生。 6、 严格进行交接班工作，仔细执行各相应的交接程序。 7、 有S-G导管、气管插管、气管切开、机械通气、IABp、持续床旁血液滤过等特别监护及治疗时按各常规护
3、理执行。 其次节 胸部手术后监护常规 1、 病人返ICU后严格进行交接班，亲密监测生命体征，15分钟一次，连续3次正常后改为qh。 2、 视察患者神志、面色、末梢循环状况，留意有无局部发绀及皮温低等组织灌注不良现象。 3、 维持血压在110120/7080mmHg，或与基础血压相比照，血压过高：留意有无难受、缺氧、输血输液过快所致；血压下降：留意有无容量不足、心功能不全、心律失常等；有CVp者留意其改变并帮助医师刚好作出处理。 4、 体位：患者未醒悟时平卧，醒悟后生命体征稳定取半卧位，床头抬高3045，减轻局部充血水肿，利于呼吸及引流。全肺切除病人禁止完全侧卧，防止纵隔过度移位及大血管扭曲，出
4、现呼吸循环异样。 5、 做好胸腔闭式引流的护理。（插管位置，连接紧密，固定牢靠，保持通畅，视察引流量及性质，拔管指征）。 6、 全肺切除患者胸腔闭式引流为调压管，禁止随意开放，应严密视察健侧呼吸音及气管位置，保持健侧呼吸音清楚，气管居中，出现气管偏移，刚好报告医师帮助作出处理，排放胸液时留意一次排量不得超过800ml且速度要慢。 7、 持续吸氧，视察有无缺氧征象，做好胸部物理治疗。 8、 匀速输液，限制输液速度，维持水、电解质平衡，防止肺水肿、心衰的发生。 9、 做好饮食管理，止痛泵的管理，指导帮助病人进行床上活动，加强心理护理。 第三节 腹部手术后监护常规 1、 病人返ICU后进行严格交接班
5、，妥当安置病人，赐予持续吸氧，亲密监测生命体征，15分钟一次，连续3次正常后改为qh，病情突变时刚好通知医师作出处理。 2、 保持正确体位：依据不同的麻醉方式及手术部位实行相应体位。全麻未完全醒悟者，取平卧位头偏向一侧防止窒息及误吸，硬膜外麻醉术后平卧6小时防止引起头痛，病人麻醉醒悟或腹部手术后6小时一般实行半卧位，利于呼吸、引流及减轻难受。依据手术部位确定卧位，并帮助病人定时翻身变换体位，激励帮助早期活动。 3、 胃肠减压护理：胃管妥当固定并保持通畅，视察胃液的颜色、量及性质改变，精确记录引流量。 4、 做好引流管护理：明确各引流管放置位置及作用，妥当固定并保持有效的引流，视察引流液颜色、性
6、质及量的改变。当引流物量突然增多或颜色鲜红时马上通知医师并做好急救打算。 5、 留置尿管病人做好尿管护理，未留置尿管病人术后68小时应帮助病人自解小便，必要时予以导尿。 6、 留意病人腹部体征改变，视察有无术后并发症的发生。如：出血、肠梗阻、急性胃扩张等，保持伤口敷料干燥整齐。 7、 24小时安排补液，维持水、电解质平衡。 8、心理护理，激励病人树立信念，战胜疾病。 第四节 重度颅脑外伤病人ICU监护 重度颅脑损伤指（广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）昏迷时间在6小时以上，意识障碍渐渐加重或出现再昏迷有明显神经系统阳性体征。体温、呼吸、脉博、血压有明显变更。或GCS评分为38分者
7、。损伤机理包括：干脆暴力损伤（加速性损伤、减速性损伤、积压伤）和间接暴力损伤（挥鞭样损伤、颅颈连接处损伤、胸部积压伤）。临床表现为：意识障碍 头痛、呕吐 眼部征象：包括瞳孔、眼球运动、眼底的变更 椎体束征 生命体征的变更 脑疝。协助检查：腰椎穿刺术 颅脑超声检查 X线平片检查 颅脑CT检查 磁共振成像（MRI）检查 颅内压监测。 1、严密视察病情改变 每0.51小时测脉搏、呼吸、血压1次，每4小时测体温1次，严密视察病人的意识状态、瞳孔、生命体征及肢体活动等的改变并应刚好、具体的记录。 2、体位 宜取头高位，抬高床头1530； 重伤、昏迷病人，取平卧、侧卧位，有利于保持呼吸道通畅； 休克病人，
8、取平卧或头低卧位，但持续时间不宜过长，以避开增加颅内淤血。 3、伤口、引流管的护理 对开放伤或开颅术后病人，应视察敷料有无渗血、渗液状况。对于减压性的伤口应避开局部伤口受压，保持引流管的通畅，视察引流液的颜色、量和性质的改变并记录。 4、高热护理 颅脑损伤病人出现高热时，要分析缘由，因感染和丘脑下部损伤均发生高热。中枢性高热病人以物理降温为主，必要时行冬眠低温疗法。实行冬眠低温时，要定时检测生命体征，保持呼吸道通畅，因药物对病人意识有影响，视察病人时留意区分药物的作用与伤情改变引起的昏迷。前者可以刺激、呼喊病人使之醒悟，而昏迷时病人意识无变更，不会因赐予刺激而使病人觉醒。 5、吸道护理 保持呼
9、吸道通畅，定时翻身叩背，雾化吸入，胸部物理治疗，防止肺部感染。 做好供氧和呼吸机协助呼吸的打算。 6、养分与补液 重度颅脑损伤可致消化及汲取功能减退，由于创伤修复、感染或高热等缘由，使机体消耗量增加，故维持养分及水电解质平衡相当重要。 7、皮肤护理 昏迷及长期卧床，尤其是衰竭病人易发生褥疮。预防的要点是勤翻身，避开皮肤受压时间过长。 8、五官护理 （1）昏迷、颅底骨折的病人，由于眼睑闭合不全，一般可戴眼罩、眼部涂眼药膏，并定时滴抗生素眼液，必要时可短暂缝合上下眼睑。（2）脑脊液鼻漏及耳漏，病人可取半卧或平卧位，宜将鼻、耳血迹擦净，不用水冲洗，也不用纱条、棉球堵塞。（3）保持鼻、口腔清洁。（4）
10、配有活动性义齿的昏迷病人，应将义齿取下，以防掉入气管内。 9、预防关节挛缩和足下垂 昏迷与长期卧床病人，留意保持各关节的功能位置。需定时活动肢体各关节，但要留意被动活动动作宜温柔，不行用力过大，以防发生骨折。 10、平安的护理 对于躁动担心的病人，应适当将四肢加以约束，以防自伤或坠床而发生意外。但是不能单纯地为削减躁动而进行约束，需刚好分析缘由并加以处理。如属颅内血肿，需行紧急手术；脑水肿的病人行脱水治疗并改善缺氧；低血压与休克者应输血、补液；尿潴留者行导尿；这些措施均可使病人转为宁静。 11、癫痫护理 癫痫发作时，应留意防止误吸与窒息，并有专人守护，将病人头转向一侧，并在上下臼齿之间加牙垫或
11、塞一纱布卷，以防舌咬伤。自主呼吸停止时，马上行协助呼吸。大发作频繁、连续不止，称为癫痫持续状态，可因脑缺氧而加重脑损伤，使伤情恶化。此属于紧急状况，应刚好通知医生作有效的处理。 12、心理护理 做好病人家属的心理护理。 第五节 多脏器功能衰竭病人监护 MOSF多系统器官功能衰竭是指在严峻外伤大手术或严峻感染后应激状态下，机体在24小时相继或同时发生两个或两个以上器官功能衰竭的临床综合征。又称序贯或多器官功能衰竭。近年来，随着重症监护治疗技术的发展，危重病人的治愈率显著提高，但MSOF仍是危重病人死亡后主要缘由，因此，亲密视察MSOF病人的病情改变，供应更为完善有效的护理措施时临床救治过程不行缺
12、少的重要组成部分。 监护要点： 1、亲密视察病情 、体温 MSOF多伴各种感染，故有人提出“全身炎症反应综合征”。一般状况下口温、肛温、皮温间各差0.51.0。当严峻感染合并脓毒性休克时，口温可达40以上而皮温可低于35以下，提示病情非常严峻，常是紧急或临终表现。 、脉搏 了解脉搏快慢强弱，规则与否和血管充盈度及弹性常反映血容量 新血管功能状态，应留意交替脉、短绌脉、奇脉等表现。尤其要重视次数和缓慢脉象其提示心血管衰竭，表现为心率54次/分MAp6.53KpG反复发作VT或（和）vf血清7.24同时伴有paCO26.35KpG 、呼吸 留意快慢、深浅、规则与否等。视察是否伴有发绀、哮鸣音、“三
13、凹征”（即出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙内陷）强迫体位及胸腹式呼吸改变等。视察呼吸道是否通畅、有无呼吸困难、有无Kussmaul呼吸、Cheyne-stokes呼吸、Biot呼吸，反常呼吸及点头呼吸、鱼嘴呼吸等这些均属危重征象 、血压 了解收缩压，留意舒张压、脉压，重视在测血压时听声音的强弱。此亦反映心脏与血管功能状况。MSOF常发生心功能不全，血压下降、微循环淤血，动静脉短路开放，、血沉分布异样、外周组织氧利用障碍、代谢性酸中毒。 、意识 MSOF时出现脑受损时表现为 嗜睡、意识朦胧、澹妄、昏迷等，视察瞳孔大小、对光和睫毛反射，留意识别中枢性浴其他缘由所造成的征象 、尿 留意尿量、色、比重、
14、酸碱度和BUN、Cr改变、警惕非少尿性肾衰 、皮肤 留意视察皮肤颜色、温度、湿度、弹性、皮疹、出血点淤斑等，视察有无缺氧、脱水、过敏、DIC等现象 2、加强器官爱护 、对肺脏的爱护 MSOF时机体免疫功能低下，反抗力差，极易发生感染，尤其时肺部感染，应予高度警惕。病室内应保持空气流通，工作人员戴口罩接触病员，要做好口腔护理。对长期卧床的患者应常常赐予翻身、拍背，保持呼吸道通畅。加强气道湿化的局部灌注，清除呼吸道分泌物已成为防止肺部感染，保持支气管纤毛功能的一项重要措施。加强对吸痰管、氧气导管、湿化瓶、雾化吸入器等的消毒。 、对肾脏的爱护 要尽量避开运用肾毒性药物，如病情的确须要，也应削减剂量，
15、并留意维持充分的肾血流灌注量和利尿状态。在病情困难，水和电解质失常时，应用利尿剂简单发生超负荷和肺水肿，因此要亲密视察病情改变，对须要导尿或保留尿管的患者，肯定要严格无菌操作，防止泌尿系感染发生。 、对心脏的爱护 留意避开增加患者心脏负担的因素，如激烈、兴奋、担心等，消退恐惊心理。留意患者大便通畅，如有便秘，可运用开赛露。应对心功能及其前、后负荷进行严密监测，确定输液量和输液速度，以维持动脉压尤其脉压差和组织灌注压。依据医嘱刚好精确应用强心、抗心率失常药物，应留意应用洋地黄制剂后的毒副反应，如恶心、呕吐等胃肠道反应、黄绿色视及心电改变等。 3、保证养分的摄入 MSOF时机体处于高代谢状态，体内能量消耗很大，病人消瘦，免疫功能受损，代谢障碍，内环境紊乱，因此设法保证患者养分至关重要。临床上通常通过静脉养分和管饲或口服法改善糖、脂肪、蛋白质、维生素、电解质等供应。在热量中增加氨
