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1、计算机编码：取 水 许 可 申 请 书编号：（ ）申字 第 号取水许可申请人 （签 章）中华人民共和国水利部监制广东省水利厅印制1以下栏目由取水许可申请人填写取水许可申请人名称法定代表人 职 务单位性质 行业类别申请日期 年 月 日通讯地址 邮政编码联 系 人 工作部门 职务（职称）联系电话 传真电话 电子信箱申请取水理由及依据23年申请取水总量 万 m3地表水 万 m水源类型 江河 湖泊 水库 其他3年申请取水量（万 m）地点名称： 市 县（市、区） （镇）取水地点（具体取水河流河段名称，并以标示取水口在左岸 或右岸 ）位置坐标：东经 ，北纬 （坐标测量方法： ）取水方式 蓄（以 标示）引提
2、计量方式3最大取水流量 (m/s)3日最大取水量（ m /d）3地下水 万 m水源类型 普通 地热水 矿泉水 其他3年申请取水量（万 m）取水地点取水方式（以 标示）单井（ ）井群（ ）自流（ ）单井（ ）井群（ ）自流（ ）单井（ ）井群（ ）自流（ ）单井（ ）井群（ ）自流（ ）计量方式3最大取水流量 (m/s)3日最大取水量（ m /d）申请取水期限 自 年 月 日至 年 月 日3取 水 标 的供水人口 人生活生活用水3年取水量 万 m取水3公共用水 年取水量 万 m一般工业用水3年取水量 万 m主要产品设计年产量工业取水用水定额3年取水量 万 m设计灌溉面积 亩 有效灌溉面积 亩主要
3、作物品种保证率 P=50% P=75% P=90%农业取水灌溉定额 3/亩）（m年取水量3（万 m）水电：一般水电（ ）；抽水蓄能发电（ ）发电分类火电：空冷（ ）；闭式循环水冷（ ）；直流水冷（ ）；（以 标示）其它：发电取水机组台数与装机容量年发电量 Kw h设计年利用小时3h 年取水量 万 m水电分类的最小机组发电流量3m/s火电分类的最高3小时用水量 m/h3其他取水 年取水量 万 m用途：3取水量年内分配（万 m）1 月 4 月 7 月 10 月2 月 5 月 8 月 11 月3 月 6 月 9 月 12 月3设计日最大取水量： 万 m出现月份：4水 井 工 程井号 水源地点凿井深（
4、m）孔径（m）日开采量3（m/d）出水流量3（m/s）备注补充说明5提 水 工 程设计扬程（m）水泵型号单台设备取水能力3（m/ s）台数设备总取水能3力（m/s）年取水总量3（万 m）工程名称 备注补充说明6引 水 工 程取水建筑物名称取水建筑物主要特征值（ m）设计引用流量3（m/s）年取水总量3（万 m）备注补充说明7蓄 水 工 程 （一）（水电站专用）工程名称 水源名称集雨面积(km 2 )2 )总库容3(万 m )正常蓄水位(m)库容3(万 m)库 容 特 征防洪限制水位(m)库容3(万 m)死水位(m)库容3(万 m)水库调节方式最小下泄流量3(m/s)发电引水口至尾水口河道长度
5、(m)工程设计任务蓄水期、运行期水量调度方案 （原则）等补充说明8蓄 水 工 程 （二）（非水电站） 库 容 特 征 设计供水情况集雨工程名称 水源名称面积2(km)总库容3(万 m)正常蓄水位(m)库容3(万 m)防洪限制水位 (m)库容3(万 m)死水位(m)库容3(万 m)供水对象年供水总量3(万 m)供水保证率(%)最小下泄流量3( m/s)备 注补充说明9水资源论证情况论证报告书名称论证报告书编制单位 单位资质编号论证报告书审查单位评审时间及审查批准文件号论证报告书主要结论论证报告书主要评审意见10非常规水源使用情污水处理回用量再生水 矿坑水 微咸水 海水 其他3况（万 m）节水措施
6、 主要节水技术、节水设施、节水效果处理设施处理规模污废水处理措施处理工艺处理效果退水量 t/d地点名称： 市 县（市、区） 乡（镇）（具体退水河流河段名称，并以 退水地点标示退水口在左岸 或右岸 ）位置坐标：东经 ，北纬 水力发电尾水口在大坝下游的位置与大坝相距 米退水水质要求（包括主要污染物名称和总量）（签章）注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等11以下栏目由审核、审批部门填写取水口所在地县级水行政主管部门初审意见：主管负责人 （单位印章）（签章）年 月 日取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见：主管负责人 （单位印章）（签章）年 月 日12取水口所在地省级水行政主管部门审查意见：主管负责人 （单位印章）（签章）年 月 日审批机关审批意见：主管负责人 （单位印章）（签章）年 月 日13
