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1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式*1中、西医治疗系统性红斑狼疮进展v重庆市第一人民医院皮肤科v胡美玲中医治疗v中医文献中无SLE病名，根据红斑、发热等症状可将其归属于“阴阳毒”、“蝶疮流注”、“阳毒发斑”、“脏腑痹”等。病因病机v内因：先天禀赋不足，阴阳失衡，气血失和，气滞血瘀，而以肝肾阴亏为主；v外因：由于湿热与热毒侵袭肌表，流注肌肤、肌肉、四肢关节，进而内舍五脏六腑。v基本病理特点：肝肾虚损为本，热毒瘀血为标，本虚标实，互为因果，在病理演变过程中虚实互见，错综复杂多变。v热毒炽盛：采用清热解毒的方法。v王松珍用补肾消斑汤加减治疗，主要用生地、玄参、金银花、板蓝根、半枝莲、
2、栀子等解毒清热养阴之品。临床观察98例，其中临床治愈16例，显效52例，有效23例，无效7例。v张志礼治疗采用草河车、白花蛇舌草、凌霄花等清解热毒，临床观察治疗SLE患者72例，总有效率80%。v顾军花等用经验方复方自身清（生地黄、生黄芪、生白术、生甘草、白花蛇舌草、丹皮）治疗观察55例，总有效率91%。v血热妄行临床表现与温病学中气营两燔相似。多采用凉血活血、清气护阴的治疗方法。v张志礼多用羚羊角粉、生地、丹皮、白茅根等凉血护阴。由于血热妄行伤及阴分可见寒热往来，或者定期发热，数日不愈，在治疗时也加用丹皮、赤芍、玄参、石斛等药，神昏者可配合安宫牛黄丸或者局方至宝丹。v袁兆庄常用滋阴清营汤加减
3、（生地黄、玄参、银花、炒槐花、赤芍药、紫丹参、白茅根、车前子）为基本方加减治疗。v瘀血阻络各家治疗此型除用活血通络之品，如鸡血藤、路路通、蕲蛇、蜈蚣等外,还常常配合清热凉血活血之品，如赤芍、丹皮、丹参等。v此型一般夹杂于前两型之中，由于热毒炽盛导致热邪迫血妄行，而离经之血在脉外又形成瘀血，瘀血阻滞进一步使热毒难有出路，难以散去。需要注意的是，针对此型的用药一般药性较烈，容易伤及胃气，导致胃脘不适甚至恶心呕吐。在运用此类药物时一般都加用谷麦芽、神曲、炒米仁等护养胃气。v风湿热痹詹青等治疗此型多加用清热利湿化浊之品，先使湿浊渐化，才能顾及其他兼证。药用如苍白术、黄柏、茵陈、车前草、厚朴等药。v刘维
4、善用蒿芩清胆汤加减，药用黄芩、青蒿、竹茹、陈皮、半夏、茯苓、枳壳、碧玉散、当归、益母草、白花蛇舌草、炙甘草等。临床治疗SLE患者96例，总有效率86.4%。v阴虚内热相当于SLE轻中度活动期，可见于各年龄段，病情时有反复。v文献报道治疗此型多用知柏地黄汤加减，若潮热不退加青蒿、地骨皮；脱发加首乌、枸杞子、女贞子；面颊红斑、口腔溃疡加芙蓉叶、莲芯、碧玉散等。v胡东艳等治疗此型善用知柏地黄汤和大补阴丸加减，方中亦常用知母、黄柏、地黄、山药、山萸肉、牡丹皮、泽泻、龟板等药物，临床取得较好疗效。v脾虚湿盛常见于狼疮性肾炎初期。陈湘君善用防己黄芪汤加减，湿热交阻见面部红斑发热者加土茯苓、水牛角、知母、黄
5、柏；心悸喘急者加葶苈大枣泻肺汤；泡沫尿较多者加五味子、桑螵蛸、金樱子、菟丝子。缓解期治疗v缓解期的SLE患者一般可见肝肾阴虚、脾肾阳虚、心阳不足等类型。v由于肝肾阴液本已损伤，加之治疗中所用西药如激素之类也多为伤阴之品。多从顾护阴液、养阴滋阴着手。阴阳互根，阴损必然累及人体阳气，所以在疾病后期，心脾肾阳气不足也是重要的表现之一。v陈湘君治疗肝肾阴虚型主要用生地、生首乌、玄参、牛膝、丹皮、益母草、草河车、水牛角、白花蛇舌草等为基本方加减治疗。v对于心脾肾俱阳虚者，多采用补肾健脾，活血行水之法。药用如黄芪、太子参、仙茅、仙灵脾、附子、桂枝、白术、茯苓、泽兰、泽泻等药物。v刘维等治疗因阳虚而水湿内停
6、者采用苓桂术甘汤治疗。v张志礼对脾肾不足，阴阳不调者多采用健脾益气，补益肾阴肾阳之法，药用生黄芪、太子参、白术、云茯苓、女贞子、菟丝子、枸杞子、仙灵脾等药物或用附子、桂枝、车前子、泽泻等温阳利水。v陈湘君善用真武汤、五苓散、金匮肾气丸加减。在此基础上，蛋白尿较多者加玉米须、金樱子、覆盆子、桑螵蛸；尿少腹胀加葶苈子、车前草、腹水草。口渴舌红者，加生地、沙参、麦冬；恶心纳差者加苏叶、半夏、川连、制大黄等。兼病治疗v心脏损害可见心包炎、心肌炎、血管炎、继发性粥样动脉硬化、心肌梗死、继发性高血压和瓣膜变化。v尤林森等在基础方上加用养心宁神的方法心悸者加茯神、酸枣仁、柏子仁、青龙齿、琥珀；血瘀胸痛者用丹
7、参、赤芍、桃仁。临床观察心包积液显效13例，好转5例，无效3例。治疗狼疮性心包炎采用清热养阴利水法，药用生地、玄参、知母、麦冬、生苡仁、虎杖、羊蹄根、忍冬藤、苦参、黄芩；或生石膏、寒水石、滑石、生地、生苡仁、知母，加利水方（葶苈子、泽泻、车前子、桑白皮、猪茯苓）等，临床治疗心肌损害显效10例，好转3例，无效2例。v肺脏损害可见胸膜炎、急性狼疮性肺炎（伴或者不伴有肺出血）、慢性间质性肺病和肺纤维化、肺动脉高压、肺栓塞、肺缺血综合征（肺容量减少，无实质性病变）和继发性感染。v马绍尧治疗伴有肺损害加用养阴清肺之品，如天麦冬、桑白皮、白花蛇舌草等。vSLE合并抑郁障碍谭莲蓉等使用疏肝活血养阴法配合盐酸
8、氯西汀治疗，临床观察70例，对照组只使用盐酸氯西汀，治疗组总有效率97.0%，对照组为88.0%，两组总有效率比较差异有统计学意义（P0.05）。vSLE伴有肝损害马绍尧等治疗加用清肝解毒之品，如蒲公英、垂盆草、虎杖之类。v陈湘君治疗面部或全身皮肤红斑明显者在内服药的基础上加用玉竹、人参叶等药物熏洗。v马绍尧治疗伴有雷诺氏症者加用桂枝、黄芪、牛膝、桃仁、红花、制南星、枳实、乌药。临床观察32例，总有效率81%。此外，对伴有关节痛者，加用秦艽、凌霄花、虎杖、乌梢蛇、威灵仙、忍冬藤、海桐皮、露蜂房、雷公藤等。西医治疗v对传统免疫抑制剂的新认识v新型免疫抑制剂v生物制剂v静脉丙种球蛋白v免疫清除疗法
9、v抗疟药v造血干细胞移植v维生素Dv对传统免疫抑制剂的新认识vCTX传统标准冲击方案治疗增殖性狼疮肾炎是；CTX0.50.75g/m2(不超过1.0g/m2)，每月1次，6个月后改为相同剂量每3个月1次，总疗程2年。同时配合口服泼尼松,并规律减量。v但是，传统方案存在缺陷。美国国立卫生研究院(NIH)的随机临床试验证实：长期随访显示，虽然患者肾功能改善较好，但远期总体生存率并未提高，且这种强免疫抑制剂的疗效通常在治疗几年后才较明显。v传统CTX治疗所致的不良反应也很突出，最明显的不良反应包括感染危险增加，性腺早衰，恶性肿瘤发生率增加等。尽管不良反应很明显,仍有相当一部分患者无法达到缓解，或在维
10、持阶段复发。v最近,欧洲一些医学中心开始采用CTX小冲击方案(0.5g,每12周1次)，并在维持治疗阶段用其他免疫抑制剂代替CTX，如硫唑嘌呤(AZA)，使患者总体生存率有所提高。vELNT试验(欧洲狼疮肾炎试验)结果证实了该观点。该研究提示，CTX小冲击方案在疗效上不亚于传统冲击方案，不良反应明显减少，是SLE新的治疗方向。v硫唑嘌呤AZA治疗SLE有很长的历史，但一直存在骨髓抑制这一突出问题。v商品化AZA代谢物检测试剂盒的出现,使剂量调节更加个体化，不良反应减少，从而达到最佳治疗效果。这种试剂盒最早用于炎性肠病,目前已经越来越多的用于SLE治疗。在监测AZA代谢物条件下，硫代嘌呤甲基转移
11、酶活性低的患者仍可谨慎使用AZA。v新型免疫抑制剂v骁悉(霉酚酸酯，MMF)MMF通过抑制嘌呤代谢中的次黄嘌呤核苷酸脱氢酶(IMP-DH)而选择性抑制T和B淋巴细胞的增生，进而抑制体液免疫和细胞免疫反应，抑制细胞表面黏附分子合成，抑制单核细胞和淋巴细胞浸润，限制炎症反应。vMMF对亢进的体液免疫及细胞免疫具有很强的调节作用，较MTX更有效，明显较少对性腺的毒害。v研究显示对病理分型、型及混合型的活动性狼疮肾炎均有效，可显著改善肾功能，降低狼疮活动指数，较快控制病情，耐受性好。v来氟米特异口恶唑类具有抗增生活性的新型免疫抑制药物。v其作用机制是体内活性成分能与二氢叶酸脱氢酶可逆性结合，从而抑制尿
12、嘧啶核苷合成。v已用于类风湿性关节炎和狼疮性肾炎的治疗。主要副作用有皮疹、恶心、呕吐、腹泻，少数有可逆性脱发、白细胞减少和肝损害等,但发生率较低。v2-氯脱氧腺苷新型嘌呤核苷类似物，具有淋巴毒作用的抗代谢类药物,抑制T、B淋巴细胞增生。v研究发现使用2-氯脱氧腺苷治疗12例狼疮肾炎患者12个月，可持续降低这些患者外周血中淋巴细胞的数量。v生物制剂v阿贝莫司（LJP394）一种B细胞耐受原,可在B淋巴细胞表面与抗DNA抗体特异性交联而使抗DNA抗体的合成减少。v在BXSB小鼠中已证实，可降低anti-DNA抗体水平、减轻蛋白尿、延长存活时间。v研究表明，使用LJP394可使SLE患者抗DNA抗体
13、明显下降，而不良事件的发生率与安慰剂组间无差别。v另外研究表明，LJP394能使对其基因型有高度亲和性抗体的患者肾损害复发的时间延长，降低肾损害的复发率，对肾损害的复发患者能减少大剂量糖皮质激素或CTX的使用率。v抗CD20单抗(利妥昔单抗)利妥昔单抗是一种人鼠嵌合的抗B淋巴细胞CD20的单克隆抗体，在体内能有效清除异常增生的B淋巴细胞。v可能机制：补体依赖性细胞毒性（CDC）；抗体依赖细胞介导的细胞毒性（ADCC）；诱导B细胞凋亡。v对严重膜性狼疮肾炎研究证实，抗CD20单抗联合CTX和激素可以改善此型肾炎的组织学表现，而传统免疫抑制剂未发现此现象。v抗CD20单抗联合CTX和甲泼尼龙治疗难
14、治性活动性狼疮肾炎，乏力、关节痛、浆膜炎和皮肤血管炎症状等临床症状明显好转。v抗共刺激因子治疗vSLE是一种B细胞功能亢进的疾病，B细胞激活首先需要活化的T细胞，T细胞活化需要两个信号,即抗原信号和共刺激信号。抗原信号由T细胞受体(TCR)提供，共刺激信号包括anti-BlyS(B细胞刺激因子)、anti-BAFF(B细胞活化因子)和CTLA-4等，在T细胞激活过程中起重要作用。以上3个共刺激因子已被用于治疗SLE。vBlyS属于肿瘤坏死因子(TNF)家族，表达在B细胞上。其人源化单抗商品名为LymphoStat-B，LymphoStat-B是能够特异性识别并抑制B-淋巴细胞刺激物（BlyS）
15、生物活性的人体单克隆抗体。vLymphoStat-B主要作用机制：1）与BlyS结合；2）抑制BlyS对B细胞成长的刺激作用；3）恢复产生自身抗体的B细胞进行正常细胞凋亡过程的潜能。vCTLA4-Ig是人IgG1的Fc段与T细胞上CTLA4分子的融合蛋白,可抑制T细胞活化。狼疮鼠模型研究表明，该药物可减少尿蛋白，延长生存期。已用于类风湿关节炎患者，长期随访显示其疗效明显高于安慰剂。SLE患者的期临床试验正在进行中。v细胞因子治疗IL-10有促进B细胞分化和抑制T细胞的作用，在活动性SLE患者IL-10水平偏高。抗IL-10单克隆抗体可阻断IL-10，减少自身抗体产生并恢复正常T细胞功能。v动物
16、试验已证实抗IL-10抗体的功能，但应用与人体的安全性和疗效仍需研究。vTNF抗体在SLE患者中TNF含量过高，导致IL-1、IL-6、IL-8过度分泌，使得T、B细胞增殖，中性粒细胞活化。v使用英夫利昔单抗（抗TNF的嵌合体）治疗是一个有争议的问题，因为在类风湿关节炎及银屑病关节炎的治疗中，发现该抗体可以诱导自身抗体(抗DNA双链抗体等)产生。v静脉丙种球蛋白v作用机制：封闭效应细胞上Fc受体，Fab段提供的抗独特型抗体对病理性免疫反应的负调控作用。v对难治性、重症SLE，例如肺出血、白细胞破碎性血管炎、多神经病变等有一定的疗效，但也存在不良反应，尤其是导致肾功能不全加重，原因与制剂中的蔗糖成份引起的渗透性肾病有关。v免疫清除疗法v免疫清除包括血浆置换、免疫吸附。免疫吸附疗法是用葡聚糖硫酸酯纤维素柱去除致病性抗体。血浆置换通过直接清除血浆中循环免疫复合物，并促使网状内皮系统清除这些复合物，还可以去除游离的抗体、免疫球蛋白及补体成分，对于危重患者或经多种治疗无效的患者有迅速缓解病情的功效。此疗法必须同时使用免疫抑制药，以预防或改善血浆置换后体内抗体产生反跳。v抗疟药除了有抗光敏和稳定溶
