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1、第五讲阳明病的若干问题和伤寒论清下二法的应用北京中医药大学 郝万山一、阳明病的若干问题1、阳明病的病位： 胃经、胃、大肠、小肠。仲景统称“胃家” 灵枢本输：大肠小肠皆属于胃。2、阳明病的成因： 阳明本经受邪：正阳阳明 邪由它经传来： A 邪由太阳传来：太阳阳明 B 邪由少阳传来：少阳阳明 C 太阴阴病出阳，脏邪还腑3、有关阳明的生理： 足阳明胃经，从头至足，行于头面胸腹，络脾属胃；其经别上通于心。 足阳明胃腑主受纳、腐熟水谷，其气以降为顺，其性燥，故喜润而恶燥。 胃和脾纳化相依；升降相因；燥湿相济，共同完成饮食物的受纳腐熟、消化吸收。 手阳明大肠，传化物，排糟粕。 阳明之气为二阳，分布在胃肠，
2、有腐熟水谷，变化糟粕作用，因胃肠道在人体的最内部，故曰“阳明主里”。 实证：热盛伤津，津伤化燥，因燥成实 A阳明腑实证：全身热盛之证和腹部实证表现同时出现，用三承气汤泻下。 B脾约证，胃强脾弱，津液不能还入胃肠而偏渗膀胱，小便多，大便硬，用麻子仁丸润下。 C津亏便结证，用蜜煎方导便或猪胆汁灌肠。 D阳明畜血证，用抵挡汤泻热逐瘀。 变证变证 ：湿热互结发黄证 阳明之热和太阴之湿相合，壅遏气机，迫使脾胃本色外露而发身黄。治用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤，清热利湿退黄。附：五行归类的依据斗柄指向二十八宿季节五气五化五色五音五味五畜五位气机五行五脏五腑五体五官五液五志五荣东青龙春风生青角酸犬
3、左展放木肝胆筋目泪怒爪南朱雀夏热长赤徵苦羊上上升火心小肠脉舌汗喜面(中)斗纲长夏湿化黄宫甘牛中平稳土脾胃肉口涎思唇西白虎秋燥收白商辛鸡右内收金肺大肠皮毛鼻涕悲毛北玄武冬寒藏黑羽咸豕下潜降水肾膀胱骨耳唾恐发5、阳明病的预后和六经的传经： 阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。（184）阳明之热邪与实热之邪，只能用清下二法从阳明而解，不可能传其它经，但可以下伤肝肾之阴，上迫太阴肺气。 太阳之邪可以传任何一经。 少阳之邪可以传阳明、太阴、厥阴 太阴之邪可以传少阴、出阳明 少阴之邪可以传厥阴、出太阳 厥阴之邪可以外出少阳二、伤寒论清法诸方的应用1、栀子豉汤及其类方栀子豉汤的组成和方义：栀子十四枚 香豉
4、四合（两次治疗量，得吐者止后服） 清宣郁热 适应证的成因：太阳病治不得法或阳明经热误下，热郁胸膈。 适应证：虚烦不得眠；反复颠倒，心中懊憹；胸中窒；心中结痛；烦热、身热不去；但头汗出；饥不欲食，手足温。按之心下濡。 栀子豉汤加减方 A 火热伤气，兼见少气，用栀子甘草豉汤清宣郁热兼以益气 B 火热扰胃，兼见呕吐，用栀子生姜豉汤清宣郁热兼以和胃降逆 。 C 火热下扰，证见心烦、腹满，卧起不安，用栀子厚朴汤清热除烦，行气消满。 D 兼见脾虚便溏，用栀子干姜汤清上温下。 E 差后劳复余热未尽兼见饮食积滞：用枳实栀子豉汤清热除烦，宽中行气。后世用栀子豉汤 小儿药证直诀载栀子饮子(即本方)治小儿蓄热在中，
5、身热狂躁，昏迷不食。 叶天士用本方加郁金、瓜蒌皮、杏仁组成苦辛轻剂，治疗范围由虚烦不安扩大到脘闷不饥、咳逆头胀、大小便难、身热、汗出、神蒙等。可治伤寒化热，又治暑、燥、风温等外感温病及内科杂病。以本方加通草、赤小豆、连翘之类，治疗湿温溺赤，郁结发黄，胃气欠和、不饥能食、不寐；加枳实、半夏、广皮白，仿枳实栀豉法，清热兼通降胃气 。 用栀子治疗心绞痛见心前区灼痛者。2、白虎汤的应用组成和方义： 知母六两石膏一斤（碎）甘草二两（炙）粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。 知母辛苦寒而滑润，清热之中有生津作用；石膏辛甘大寒，清肺胃之热；炙甘草、粳米补益中气，保护胃气，以防寒凉
6、伤胃。为辛寒折热的代表方。仲景用白虎汤 伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。（176） 三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语（甚），下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219） 伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350） 白虎汤使用禁忌：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。 （170） 当代用白虎汤A急性传染性和感染性疾病：属气分热炽者。 B新陈代谢疾病：糖尿病属胃热者。 C五官科疾病：口、龈、眼炎属胃热上攻者。 D关节疾病：合桂枝汤治疗热痹。 E过敏性疾病：皮肤瘙痒症、过敏性皮炎、药疹、夏季皮炎、过敏性紫癜等，属血热或血燥生
7、风者。F其它疾病：如脑血管意外、高血压病、癫证、产后高热、小儿哮喘等属阳明热炽所致者。3、白虎加人参汤的应用组成和方义 知母六两石膏一斤（碎，绵裹）甘草（炙）二两粳米六合人参三两。 （三次治疗量） 有辛寒折热，益气生津的功效 168条下说：此方立夏后立秋前，乃可服。立秋后不可服。正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕逆而腹痛。诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之当愈。 仲景用白虎加人参汤 A热：热结在里，表里俱热（168）；无大热，心烦（169）；发热（170） B汗：大汗出后（26） C渴：大烦渴不解（26）；大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升（168）；口燥渴（169）；渴欲饮
8、水（170）；渴欲饮水，口干舌燥（222） D脉：脉洪大（26） E其它：时时恶风（168） 背微恶寒（169）现代用白虎加人参汤A白虎汤所有的现代应用范围，兼见气阴两伤者。B以口渴为主的病证，辨证属阳明热盛，津气两伤者：如糖尿病、尿崩症、神经性多饮多尿症、神经性多食症等。4、竹叶石膏汤的应用组成和方义 竹叶二把 石膏一斤 半夏半升(冼) 麦门冬一升(去心) 人参二两 甘草二两(炙) 粳米半升 （三次治疗量） 白虎加人参汤去知母，加竹叶、麦冬、半夏而成。竹叶、石膏之甘寒清热除烦；人参、麦冬益气生津，滋液润燥；甘草、粳米补中益气养胃；半夏既能和胃降逆止呕，又能防止补药滞腻。 仲景用竹叶石膏汤 伤
9、寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。(397) 现代用竹叶石膏汤A感染性、传染性疾病恢复期及无名低热； B 胃阴不足、胃火上炎所致之口舌、牙齿疾病，加莲子心、升麻、知母、黄芩； 胆道术后呕吐属热逆，阴亏者； D糖尿病属气阴两虚有热者或属胃热津亏者，去半夏加知母、花粉、沙参、天冬；F红斑狼疮，加黄连、石斛、玄参、水牛角。三、伤寒论下法诸方的应用1、三承气汤的应用仲景用三承气汤 治疗阳明腑实证。 成因：阳明热盛伤津，津伤化燥，因燥成实。 证候特征：全身毒热内盛的证候和腹部的实证表现皆具备。如果只有第一组证候，只能用清法；如果只有第二组证候，则属杂病实证的腹满证。不能称其为阳明病。调胃承气证
10、小承气汤证大承气汤证全身症状发热蒸蒸发热发热发潮热日晡所发潮热汗出其人多汗汗多、手足濈然汗出手足漐漐汗出恶热不恶寒但热不恶寒精神神志谵语、心烦郁郁微烦谵语、微烦烦躁谵语、烦躁、心中懊憹而烦，烦不解、独语如见鬼状、不识人，循衣摸床、惕而不安其它身重、短气而喘、微喘直视，喘冒不能卧,目中不了了、睛不和腹部症状腹微满腹胀满腹大满不通腹胀、腹满、绕脐痛、腹满痛，腹满不减调胃承气证小承气汤证大承气汤证大便不吐不下大便硬下利大便难,大便硬,有燥屎,不大便,大便乍难乍易,自利清水，色纯青小便小便利小便数小便利或小便不利饮食能食不能食脉象阴脉微尺脉实脉滑而疾脉实、脉迟脉滑而数病机燥热内盛里实初成实邪痞结腑气不
11、畅燥热内盛腑气壅滞治法泄下燥热调畅胃气破滞除满通便泻热攻下实热荡涤燥结调胃承气证小承气汤证大承气汤证用药大黄四两清酒洗与甘草同煮四两清酒洗与枳朴同煮四两清酒洗，后煮芒硝半升，后入三合，后入厚朴二两炙去皮与大黄同煮半斤，炙去皮，先煮枳实三枚大者炙与大黄同煮五枚，炙，先煮甘草炙，二两后世应用三承气汤古代应用调胃承气汤 和剂局方加芩、栀、翘、薄名凉膈散，治上中二焦热邪炽盛，或胃热发狂及小儿急惊、痘疮黑陷。 卫生宝鉴加犀角、黄连，治面部燎热证。 医垒元戎加牛蒡子、寒水石、治大头病；加当归，名涤毒散，治时气疙瘩、五发疮疡、喉闭雷头。 试效方治消中，渴而饮食多。 经验良方治热留胃中及服热药过多发斑。 温病
12、条辨导赤承气汤治阳明温病，小便赤痛，大便秘结，时烦渴甚；新加黄龙汤治阳明温病，应下失下，正虚不能运药；增液承气汤，治津液不足，无水停舟，间服增液，再不下者。现代用调胃承气汤A 中消（糖尿病）。B 膈肌痉挛、习惯性便秘，腹胀。C 湿疹，荨麻疹。D 急性扁桃体炎,复发性口疮,齿龈炎或出血E 功能性低热。E 配合清热解毒中药或抗菌素，治疗各种急性感染性疾病。古代用小承气汤 保命集中的三化汤，即本方加羌活，治中风邪气实，二便不通之证。 医学纲目中的顺利散，即本方，治消谷善饥之中消证，治中热在胃而能食，小便赤黄。微利，至不欲食为效，不可多利。 入门良方用本方治痢初发，精气甚盛，腹痛难忍，或作胀闷，里急后
13、重，数至圊而不能通，窘迫甚者。 温疫论承气养营汤，本方合四物汤去川芎，加陈皮，治里热未净，血燥之证。现代用小承气汤 多用于胃肠实热性便秘、蛔虫性肠梗阻、急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症、传染性肝炎、细菌性痢疾、手术后肠麻痹等属阳明燥实内结，腹满腹痛、便秘或里急后重、下利脓血、潮热不退者。 对于儿科的多种疾患，如积滞、水肿、黄疸、咳喘、惊风、痫证、目疾、衄血等病证，也有较好的疗效。还可用于X线腹部诊断前的肠道清洁剂。 古代用大承气汤 卫生宝鉴加黄连，治发狂，触冒寒邪，因失解利，转属阳明证，胃实谵语。 古今医统治癫狂热壅，大便秘结。 伤寒绪论治病人热甚，脉来数实，欲登高弃衣，狂言骂詈，不避亲疏。 直指方
14、治热厥，其人畏热，扬手掷足，烦躁饮水，头汗，大便秘，小便赤，扉郁昏愦。 医经会解加黄连、木香、皂角刺，治痢疾邪毒在里。 宣明论方三一承气，汤即本方加甘草，治伤寒、杂病邪热内盛，积滞不去，见腹满实痛，烦渴便秘；或湿热下痢，以及目痛、口疮、喉痹、疮疡等症。现代用大承气汤 传染性和感染性疾病：如乙型脑炎神昏抽搐、急性菌痢、急性重症肝炎、肝昏迷、流行性出血热、伤寒、副伤寒、流行性感冒、破伤风、急性阑尾炎、急性胆道感染、胆囊炎、急性肠胃炎、肺炎、猩红热、疟疾、麻疹等。 消化系统疾病：如急性肠梗阻、急性胰腺炎、胆石症、肝硬化腹水、胃痛、呃逆。 泌尿系统疾病：如泌尿系统结石、尿毒症 其它：如产后腹痛、食物中
15、毒、风火牙痛、中风、癫狂、痫症等。2、桃核承气汤的应用 组成和方义 桃仁五十个(去皮尖) 大黄四两 桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙) 芒消二两（五次量） 有泻热化瘀之效。 调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。调胃承气汤泻热。大黄又有去瘀生新的作用。桃仁活血化瘀以破蓄血。桂枝辛温通阳行气，开结气，通阳即可行阴，理气则能行血，血行而结散。在寒凉药中酌加温热药，使其清热而不凝滞；在血分药中配气分药，气行则血行。仲景用桃核承气汤 治疗太阳蓄血，血热初结。热重而势急，瘀血初成。 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(10
16、6) 后世用桃核承气汤古代应用 伤寒总病论治产后恶露不下，喘胀欲死。 妇人良方大全治瘀血，少腹急痛，大便不利或谵语，口干水不咽，遍身黄色，小便自利，或血结胸中，手不敢近腹，或寒热昏迷，其人如狂。 类证治裁治血结胸膈，燥渴谵语。 直指方治下焦蓄血，漱水迷妄，小腹急痛，内外有热，加生蒲黄。 儒门事亲加当妇，治妇人月事不行。 现代应用 妇产科疾病：治疗瘀血所致或瘀热互结所致的痛经，闭经，崩漏，经行鼻衄，难产，产后发狂，急性盆腔炎，子宫外孕，产后恶露不下，而见喘胀欲死或精神狂妄者。和桂枝茯苓丸交替服用，治疗子宫肌瘤。 精神疾病病：对女性精神分裂症，农药中毒所致的精神失常有良好效果。 脑外伤：脑震荡，脑外伤后遗症，脑挫伤，脑外伤性瘫痪或癫痫。头痛剧烈加川芎、红花，葛根；头重不欲举，昏沉闷痛加白芷、蒿本、蔓荆子；心烦不眠加栀子、淡豆豉。 肠梗阻：去桂枝加厚朴、番泻叶治疗胸腰椎骨折并发肠麻痹所致的肠梗阻收到满意疗效，加半夏等治疗粘连性肠梗阻也有良效。 传染性疾病：加黄连、黄芩、马齿苋治疗暴发性痢疾，加白芍、金银花、菊花、泽泻等治疗流行性出血热少尿期有效。 糖尿病：加玄参、生地、麦冬、黄芪用于二型糖尿
