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1、非心脏手术围手术期心血管危险评估和管理 心血管病患者在施行非心脏手术时，常常要考虑到基础心血管疾病的影响。这些心血管病患者施行非心脏外科手术及麻醉时，可能产生对呼吸和循环的抑制，体温、血压、血容量的波动和自主神经的失调均可增加应激，手术及麻醉的并发症如出血、发热、感染和肺不张等可加重心脏负担，易出现心肌缺血或心力衰竭？n心血管事件是手术后最具危险的并发症之一，急诊和大中型手术极易诱发和加重各种心脏事件。一般病人心脏事件的发生率0.7%以下，而老年人和（或）冠心病病人其发生率却高达7%。术前做好心脏危险的评价，并采取一些积极措施，能减少非心脏手术的心脏事件。让病人高度获益。围手术期心血管危险因素
2、评估1、Goldman心脏危险指数评估 Goldman等在20世纪70年代进行性回顾性研究，采用心脏危险性多因素指数方法分析，归结得到一个总的危险评估指数，见表一。Goldman计分共分四级：1级：05分，死亡率为0.2；2级：612分，死亡率为2；3级：1325分，死亡率为3 ；4级：26分，死亡率为56；3级和4级的手术危险性较大，4级病人只宜施行急救手术，如表二所示。表一 心脏危险指数（Goldman，1997） 危险因素 积分1.病史 年龄70岁 过去6个月内发生过心肌梗死 5 10 2.体检第三心音奔马律或颈静脉怒张严重的主动脉狭窄 11 33.心电图术前查有窦性以外的心律失常和房性
3、早搏术前一分钟内有5个以上的室性早搏 7 74.一般情况PO2 60mmHg或Pco250mmHg；k+3.0mmol/l或HCO2-20mmol/l ；BUN17.85mmol/l或Cr265.2mmol/l;SGOT不正常，慢性肝病 35.手术腹腔、胸腔主动脉手术急症手术 3 4 6.总积分 53 表二 心脏危险指数与手术并发症和心脏原因病死率分数分级较大并发症的发生率（）心脏原因的病死率（）050702612521325113262256121 围手术期心血管危险因素分级1.高危（围手术期心脏事件发生率1015，其中心源性死亡5） 1)不稳定性冠状动脉综合症：急性（7天）或近期（一个月）
4、心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛 2)失代偿心力衰竭及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常121 围手术期心血管危险因素分级n2.中危（围手术期心脏事件发生率310，其中心源性死亡5）n 1）轻度心绞痛（加拿大分值12）n 2）心肌梗死病史或Q波异常n 3）代偿性心力衰竭或有心衰病史n 4）糖尿病（胰岛素依赖型）n 5）肾功能不全121 围手术期心血管危险因素分级n3低危（围手术期心脏事件发生率3，其中心源性死亡1）n 1）高龄n 2）ECG示左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常n 3）非窦性心律（房颤）n 4）心脏功能差（不能上楼）n
5、 5）脑血管意外史n 6）不能控制的高血压122 体能状态评估n根据Duke活动指数和AHA运动标准估计不同活动程度代谢能量需要，以代谢当量（MET为单位）。心脏病患者施行非心脏手术4MET则患者耐受力差，手术危险性大；4METs临床危险性较小.不同活动程度的体能状态估计1MET 能在室内活动，生活自理，以每小时23英里（一英里=161km）速度走12条街区4MET 能在家中干活（清洁工作或洗衣服），平地行走3248km4METs 能上一楼或走上小山坡，以每小时4英里速度平地行走或每小时走64公里，能短距离跑步或干重活（拖地板或搬家具等），能参加中等度体育活动（打高尔夫球、保龄球、双打网球及打
6、棒球）10MET 参加较强运动（如游泳、单打网球、打篮球、踢足球或滑雪等）手术范围大小的危险分级(手术范围大小的危险性 )高危：急症大手术、心脏瓣膜手术、大血管手术、长时间手术（3h）、大量失液和失血中危：颈动脉内剥脱术、头颈部手术、胸腔手术、腹腔手术、大关节置换手术低危：内腔镜手术、白内障手术、乳房手术、电休克手术、体表手术、前列腺活检n综上所述，具有高危因素、全身耐受能力较差的急症大手术属高危病人、死亡率较高.2基础心血管疾病的危险评估和术前管理21缺血性心脏病 缺血性心脏病是围手术期并发症和死亡率的一个重要决定因素。某些研究报道，当病人在心肌梗死发生后的3个月内做手术，则再梗死或心源性死
7、亡的危险约为30；单纯选择性手术一般应推迟至心肌梗死6个月以后进行，此时心血管危险将恢复至稳定和长期基础状态。合理的方法应对病人做心肌梗死预后评估。除了梗死的时间以外，再梗死的危险性取决于多种因素。一般来说，左心室功能状态和术前心绞痛严重性较术前伴有新发生的Q波心肌梗死的影响更大。 因此，心肌梗死后运动耐量和左心室功能佳，梗死后46周内能重新恢复正常活动患者，其手术的绝对危险性较小，延迟满6个月在手术危险性可能更小。n在估计心绞痛病人时，应明确其目前（术前）运动耐受性，并测定心绞痛是稳定还是不稳定，有不稳定性心绞痛患者需经治疗病情稳定后，再决定是否或何时手术。缺血症状频繁发生、运动耐量低或心肌
8、缺血范围大的患者，手术危险性大，应先行冠状动脉成形术或冠状动脉旁路手术后再考虑非心脏手术。22 高血压轻度至中度高血压、舒张压低于100mmHg及无严重终末器官损害的病人，常能很好的耐受全身麻醉和大的非心脏手术。对轻至中度高血压且无并发症患者不必延迟非心脏手术数周或数月以达到满意的血压水平。同样术前停用成功的高血压治疗非但无益，可能有害。轻、中度高血压患者，血压控制在正常或接近正常时进行手术，手术风险与正常血压者相仿；但在麻醉和手术过程中常出现血压的较大波动，如舒张压大于110mmHg应及时用硝普钠、酚妥拉明等药物控制。并发心、肺、脑脏器等功能损害的重度高血压患者的手术风险大，应在受损脏器功能
9、稳定后再决定手术。23 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病患者行麻醉和非心脏手术时有许多潜在的危险性：心力衰竭、感染、心动过速和栓塞。活动不受限制或轻度受限的患者（例如心功能级或级）能很好的接受手术，可能仅需要围手术期仔细的护理及预防感染性心内膜炎。心功能储备障碍较严重的患者（例如心功能级或级）则对大的非心脏手术耐受较差，同时大手术的存活率更低。严重狭窄或反流性瓣膜病变患者在选择性手术之前应性瓣膜纠正术。瓣膜性心脏病或人工瓣膜病患者由于外科手术容易伴发菌血症，故应接受预防性抗生素治疗。24 心律失常心律失常可能是基础左心室功能异常和冠心病严重性的一种表现。无基础心脏病时室性早搏不应视为非心脏手术时心性并
10、发症的危险因素。术前即存在的心房纤颤，应使用地高辛、美托洛尔等药物控制其心率8090次/分，术中及术后仍应继续控制心率，并警惕栓塞并发症的发生。无症状的病窦综合症，度或度型房室传导阻滞，右束支传导阻滞者一般可以较好的耐受手术。度型或度房室传导阻滞，双束支阻滞，既往阿斯综合症病史及病窦综合症伴有晕厥，频繁长间歇心脏停搏者，应在术前安放临时起搏器。急症手术时可用阿托品、异丙肾上腺素提高心率。25 心肌病1.扩张型心肌病对手术耐受性差，如非必须则不予手术。术中应不免高血压而使心排出量降低，并适当应用强心剂。2.肥厚性心肌病患者的心脏在减弱心肌收缩力和增加前后负荷时可以更好的耐受手术。故术前应用受体阻
11、断剂和钙通道阻滞剂，而洋地黄和儿茶酚胺类正性肌力药物反对此类患者不利。失血、补液不足、腰椎麻醉均可使血容量不足而使病情恶化，应避免之。血管扩张剂由于降低舒张末期容量并降低血压而使梗阻加重，故应慎用之。26肺源性心脏病并发肺炎、肺不张及右心衰竭为肺源性心脏病手术的主要危险，术前2周应予戒烟。心肺功能代偿较好（上数层楼梯无呼吸困难者），一般可较好的接受手术。心肺功能较差者，应进行肺功能检查。下列检查异常者，提示手术危险性大：最大通气量小于预测值的50；动脉血氧分压小于55mmHg；动脉血二氧化碳分压异常增高；用力肺活量比值小于050；最大中段呼吸流速小于06l/min；最大呼吸流速小于100l/m
12、in；肺活量小于1l；ECG异常；使用支气管扩张剂后上述指标无明显改变；同位素肺通气灌注扫描异常。27 充血性心力衰竭 充血性心力衰竭是围手术期危险性的一个决定因素，非心脏手术的死亡率随心功能的分级增高。据报道，级心功能者手术死亡率为4左右，级为11，级为24，级为67，可见手术死亡率和心功能的关系密切，故术前，术中及术后应尽量改善心功能。28 关于围手术期受体阻滞剂治疗 2007年ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估和治疗指南推荐：因治疗心绞痛、症状性心律失常、高血压等适应症使用受体阻滞剂的患者，在接受非心脏手术过程中不应中断受体阻滞剂的治疗（C）；对术前发现心肌缺血的心脏事件高危患者
13、，在接受非心脏手术过程中应使用受体阻滞剂(B)；对术前检查诊断冠心病的患者在血管手术过程中推荐接受受体阻滞剂的治疗(aB)；术前评估诊断冠心病或存在一个以上临床危险因素的的心脏事件高危的患者，在接受中危手术或血管手术过程，推荐接受受体阻滞剂的治疗(aB)。3 术中管理 手术中应密切检测，包括动脉血压、中心静脉压、心电图、呼吸功能、血氧饱和度测定、血流动力学检测和心肌耗氧量检测。冠心病患者术中心电监护出现心肌缺血表现如ST段压低者，可予以静脉点滴硝酸脂类，或用硝酸脂类喷雾剂，皮肤贴剂，并尽快结束手术。术中出现频发室性早搏、短阵室性心动过速，应静推50100mg利多卡因后静滴维持。 室上性早搏不需
14、治疗。室性心动过速及快速型房产患者，如果心脏功能较差，可给予静脉应用毛花苷C(西地兰)、胺碘酮等复律或控制心室率；如果心脏功能尚好，可给予心律平复律或控制心室率。 伴明显血流动力学改变的快速室上性或室性心律失常者应考虑采取电复律以尽快纠正休克等异常。4 术中管理1.术后立即返回ICU，进行心电图、呼吸、经皮血氧饱和度、无创血压监护，密切观察血压、心律、心率、呼吸、脉搏和心电图变化等；术中及术后血流动力学不稳定者，应行有创血压监测；详细记录液体出入量，观察双肺呼吸音、心音及末梢循环状态。2.由于麻醉的影响和非心脏手术的疼痛，术后心肌梗死的患者约半数主诉胸痛，但大多数血压下降、充血性心衰、心律失常
15、及神态改变的现象。心电图常有心肌缺血的表现，但因术后普遍的ST-T改变而缺乏特异性，因此需要多次动态观察。手术创伤引起CK、LDH、LDH同工酶的改变亦会影响心肌酶学指标的判定，而肌钙蛋白和CK-MB的特异性较好，同时结合心电图用于术后心肌梗死的诊断。3.由于大多数围手术期的心肌梗死发生在手术后48小时内，常为无痛性。术中频发的心肌缺血常是心肌梗死之前兆，应予重视。并应用硝酸脂类药物，术后预防性使用小剂量肝素可减少心肌梗死并发症。4.心衰、高血压等并发症多发生在术后35天，原因有：外科并发症增加了心肌氧耗量，造成心肌收缩力下降；并发肺不张，导致肺功能下降；术后1236小时体液重新分布，容量负荷
16、过重；术后心动过速发生率2550，易增加心肌氧耗量。对心衰患者可给予利尿、强心等治疗，但所有术后心衰患者都应仔细分析是否存在急性心肌梗死的情况。5.术后发生的室上性或室性心律失常，可能是由于手术刺激引起的交感张力增高所致，有50与心脏疾病有关，其他如感染、贫血、代谢异常等亦可能有关。处理上与一般内科心律失常相同，仅在心排出量下降或出现心肌缺血时需要药物处理或电复律。因此，对于心血管疾病患者手术后应及时给予药物止痛、保证充分休息，防止术后心律失常，保持体液出入量平衡，伤口及时换药，防治感染；预防栓塞并发症；术后应及早下床活动；术后继续用抗生素35天，防止感染性心内膜炎的发生。总之，手术和麻醉的危险性与预后不仅取决于心脏病本身的严重程度与心功能状态，还取决于麻醉的处理、手术创伤的大小、 麻醉者与手术者的技术水平，以及术前、术中和术后的监护条件和采用的防止措施。
