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1、意 识 障 碍 天津市急救中心 郭胜利本次课内容本次课内容 一 病例1 二 病例2 三 思路重现 四 知识梳理病例1 主诉：被车撞倒后头疼半小时。 接任务后应考虑做哪几方面的准备？到现场要如何做？问 同时进行查 同时进行问题的要点： 事发时情景。 时间。 自觉症状。 配合查体询问。问来的信息 步行过马路时被侧面驶来的公共汽车撞倒。 大约有20分钟了。报了110和120。 似乎被撞蒙了，无呕吐，无抽搐，无意识丧失。 自己感觉：“吓了一跳”、“有点头疼”。 无视物不清，无恶心，无憋气，身体无别处疼痛。检查步骤及要点 一般情况： 青年女性，自主体位，呼吸均匀，言清语畅，眼神稍显茫然，反应略微迟钝。
2、自主行动稍显迟疑，步态无不稳，未见肢体活动障碍。 头颅四肢未见出血，环境未见血迹。 皮肤黏膜未见苍白、紫绀，未见出汗。初步查体 双侧瞳孔直径3：3mm等大等圆，对光反射存在。 双侧鼻孔、外耳道、口腔未见血迹及异常分泌物。 头颅未见明显畸形，双侧颞部有压痛。 颈部无压痛，活动可。 胸、腹部无压痛、叩击痛。 骨盆无压痛、叩击痛。 脊柱无压痛、叩击痛。 四肢未见畸形，活动好；右肩部、左前臂轻微压痛。 脉搏有力，约90次/分。初步判断伤情选择措施 伤情： 头颅。 双上肢。 须除外：胸腹部内伤（内脏损伤）。 措施： 立即转送，途中进一步检查治疗。 转送方式： 普通担架。进一步问 刚才发生了什么？不知道。
3、 被撞倒了哪里？不知道。 怎么不舒服？头疼。 恶心吗？不。 心慌吗？不慌。 肚子疼吗？不疼。 还有哪不舒服？不知道。 原来有什么病吗？有过敏的药吗？没有。进一步判断伤情 神志轻度恍惚，反映迟钝，记忆力差，不能回忆事发情况及家属电话。 左颞部可及皮下血肿，约3*3cm，较刚才明显。右颞部颅骨似轻微凹陷。 耳、鼻无血迹及脑脊液。 双肺呼吸动度对称，呼吸音清，无啰音。 心音清，心率齐，心率88次/分，未及杂音。 腹软、无压痛、叩击痛。肠鸣音4次/分，未及移动性浊音。 四肢活动好，无畸形。左前臂、右肩轻压痛。 颈软，四肢肌张力不高，活动好，双侧巴氏征（-），浅感觉对称。 血压：120/87mmHg。
4、心电图：正常。 诊 断 颅脑外伤：颅内出血？ 左前臂、右肩部软组织损伤。 严 密 观 察 血压、心率、神志变化。 治 疗 开通静脉通道，应用0.9%氯化钠液（一般速度输入）CT检查结果（口头回报）： 右颞部颅骨骨折。 硬膜下血肿。 颅脑钝挫伤。 建议立即住院，准备手术治疗。此病例对我们的提示 轻微的意识障碍依然提示可能存在严重的病变。 体格检查要详细，要随时注意可能存在的变化。 意识障碍一定要与病史、体征以及病情演变结合起来分析。病例2 命令内容：徐某某，男，59岁，肿瘤医院 C座14楼28床，昏迷，转院。 接任务后应考虑做哪几方面的准备？ 可能性 患者病危，家属希望转院来尽心尽力。 患者病情
5、变化，家属自行联系医院转院治疗。 患者病情虽有变化，但较平稳，因涉及其他专科情况，家属自行联系其他医院转院治疗。要特别注意的地方询问病情： 患者呼吸情况如何？ 能否平卧？ 准备措施 带氧气袋。 带血压表、听诊器。 随身携带心电图机。 目的是什么？ 1，呼吸不好要准备呼吸球囊、口咽通气道、手动吸痰器等。 2，不能平卧一定要检查及准备担架车或担架椅等。 3，随身携带吸氧导管、面罩、鼻导管、接头，等。 4，如患者已经心跳停止或临终心率，一定要现场做心电图并交代病情。 为了自我保护接诊时一定要明确心、肺体征及生命体征。到现场要如何做？问 同时进行查 同时进行问题的要点（医生、患者家属） 原发病、住院时
6、间、转院缘由（诊断或考虑诊断）。 现在患者情况（特别注意生命体征即监护数据，关键化验指标或呼吸机参数）。 治疗用药，特别是关键药。 查体（有重点、有目的性检查）。 看：呼吸，神志、瞳孔。 听：心、肺。 触：颈抵抗，腹部。容易忽视的东西 特别注意点： 全身体表皮肤黏膜有无破损瘀斑等。 已经采取的主要的治疗措施（包括关键性药物）。 自带措施情况： 各种管道是否通畅。 目前应用的主要药品（名称及剂量、滴速）。问来的信息 肺癌1年多，病情平稳，两天前住院做定期化疗，一小时前输液中突然意识不清，呼吸粗重，四肢间断抽搐，尿失禁。发病前一切正常。 立即查头颅CT，未发现问题，怀疑“脑梗塞”，建议立即转院（环
7、湖）。 昏迷，呼吸24次/分，间断有暂停现象，痰少；心率124次/分；血压208/116mmHg；血氧饱和度97%。 双腔鼻导管吸氧(5L/min),速尿40mg入壶，立即静点甘露醇（已经输了半瓶）。检查步骤及要点 一般情况： 30度半卧位，呼吸急促，舌后坠，大汗，面唇不紫绀。 神经科查体： 神志不清，颈软，压眶反射消失，双瞳孔直径3：3mm，等大等圆，对光反射消失。左侧肢体肌张力（+），右侧肢体软瘫，双侧巴氏征（+）。 其他主要项目查体： 双肺呼吸音对称，呼吸音粗，未闻及水泡音。心率齐，心率120余次/分。病情判断选择措施 病情诊断： 意识障碍原因待查。脑梗塞？ 肺癌（化疗中）。 措施： 立
8、即交代病请即转运风险。家属知情认可。 立即转送，途中监护生命体征及治疗。 转送方式： 普通吸氧，普通担架。途中注意点 保持呼吸道畅通，必要时安装口咽通气道。 吸氧：普通情况/血氧饱和度低面罩吸氧。 存在舌后坠口咽通气道+面罩吸氧。 有呕吐鼻导管吸氧。 注意预防呕吐，准备好吸引器。 注意监护心率、血压、血氧饱和度，必要时对症处理。 注意甘露醇输液速度（快速静点）。医院诊治情况 环湖医院急诊诊断 1. 意识障碍原因待查： 脑梗塞？ 脑栓塞？ 2. 肺癌。 立即查头颅磁共振。 建议住院对症治疗。此病例对我们的提示 存在定位体征往往提示存在颅内病变。 颅内病变的性质要有客观检查结果来支持。 治疗首先要
9、选择中性用药。 时刻注意维持生命体征。诊查思路 了解意识障碍的程度及内容。 了解可能的诱因。 针对神经系统的检查。 有目的的针对其他系统的检查。 选择关键治疗及措施。 随时注意病情的演变。相关知识 概念。 病因。 机制。 临床表现。 诊断要点。概 念 意识中枢神经系统对来自于内、外环境的各种刺激的应答能力。 包括觉醒状态和正常的意识内容。 本质为双侧大脑皮层功能活动的综合。 取决于大脑皮层功能的完整性及意识开关系统的正常与否。 因颅脑疾病或严重全身性疾病损伤大脑皮层及皮质下脑干网状系统，导致这种应答能力减退或消失，称为意识障碍（disturbance of consciousness）。病因（
10、一）颅脑疾病 脑血管病：脑出血、珠网膜下隙出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。 颅脑外伤：颅骨骨折、脑震荡、脑挫伤等。 颅内占位性病变：颅脑肿瘤、颅内血肿等。 颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫病等。病因（二）全身性疾病 循环系统疾病：心源性脑缺血综合症（A-S综合症）、急性心肌梗死、休克等。 呼吸系统疾病：急性气道阻塞（窒息）、呼吸功能衰竭等。 代谢紊乱：尿毒症、糖尿病昏迷、肺性脑病、肝性脑病、甲状腺危象、低血糖、严重电解质及酸碱失衡等。 急性中毒：如急性有机磷农药中毒、急性一氧化碳中毒、急性药物中毒、急性乙醇中毒等。 理化损伤：中暑、电击伤、淹溺、冻伤、高原病等。 传染病及严重感
11、染：中毒性痢疾、重症肝炎、休克型肺炎、败血症等。发生机制 人的意识包括： 意识开关系统 及意识内容。人的意识开关系统意识内容意识开关系统 包括特异性上行投射系统（各种感觉传入通路）和非特异性上行投射系统（上行性网状激动系统、上行性抑制系统）。 其中脑干腹侧的上升性网状激动系统最重要。 功能激活大脑皮层，使其处于觉醒状态，从而产生意识内容。 脑干上升性网状激动系统受损：任何病变累及该系统，觉醒状态发生异常，产生不同程度的意识障碍。意识内容 意识内容为双侧大脑皮层功能活动的综合，包括定向能力（时间、地点、人物）与精神活动（知觉、记忆、思维、推理、判断、情感表达、通过特殊感觉与周围环境保持密切联系的
12、能力）。 中枢整合机构-双侧大脑皮层受损：意识水平下降，严重时发生意识障碍。临床表现（一）意识水平下降 嗜睡：为最轻的意识障碍，患者处于病理性睡眠状态，可被 唤醒，醒后能正确回答问题并做出反应，反应稍迟钝，停止刺激后很快进入睡眠状态。 昏睡：患者处于病理性熟睡状态，近于不省人事，强烈刺激（压迫眼眶、摇晃身体）可以唤醒，醒后不能回答问题，随即又进入熟睡状态。又称为昏迷前期。 昏迷：为意识障碍最严重的表现。表现为意识持续的中断或完全性丧失，依据程度不同分为： 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应，生理反射存在。 深昏迷：意识完全丧失，对任何刺激无反应
13、，全身肌肉松弛，深浅反射均消失，生命体征多有严重异常。临床表现（二）意识内容改变 意识模糊：意识障碍程度介于嗜睡与昏睡之间的一种意识障碍，能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力障碍。 谵妄：为一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，为意识模糊的特殊表现。表现为意识模糊，定向力障碍伴有感觉错乱（错觉、幻觉）、躁动不安、胡言乱语。谵妄多见于急性感染的高热期、急性中毒（急性乙醇中毒、颠茄类药物中毒）、代谢异常（肝性脑病、肺性脑病）、中枢神经疾病等。临床表现（三）特殊类型意识障碍 去皮质综合症：患者意识内容丧失，对语言刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应，有无意识的睁眼、
14、闭眼活动，生理反射存在，多伴有去皮质强直、病理反射、大小便失禁。见于颅脑外伤、脑出血、严重缺氧、急性一氧化碳中毒等。 持续性植物状态：意识内容丧失，有睁眼活动，呼之不应推之不动，生理反射存在。见于严重颅脑损伤后高级神经活动缺失而长期存活。诊断要点诊断要点 询问病史：询问患者家属或病史知情者，包括起病缓急，发病诱因，既往病史，有无外伤史、毒物接触史等，意识障碍发生前后或同时出现的伴随表现如发热、头痛、呕吐、心悸、呼吸困难、血压异常等。 体格检查：首先检查生命体征，注意发现中毒体征，有无呼吸气味异常，重点检查肺脏、心脏、神经系统，包括心率、心律、神志、瞳孔大小与光反射、脑膜刺激征、病理反射、神经系
15、统定位体证等。 辅助检查：三大常规，根据病史选择进一步检查：脑脊液检查、心电图、脑电图、颅脑CT或MRI，血气分析，血液生化，可疑毒物分析等。鉴别诊断鉴别诊断（一） 呼吸异常： 严重呼吸困难见于急性气道阻塞； 呼吸浅缓见于镇痛镇静药物中毒、有机磷农药中毒； 呼吸深大见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。 发热： 先发热而后出现意识障碍见于急性传染病、严重感染、中暑； 先出现意识障碍而后发热，见于脑出血、珠网膜下隙出血、急性中毒、严重颅脑损伤等。鉴别诊断（二） 瞳孔异常： 瞳孔散大见于急性乙醇中毒； 瞳孔缩小见于急性有机磷农药、镇痛镇静药物； 双侧瞳孔大小不等见于脑外伤、脑疝等。 高血压： 见于高血压脑
16、出血、高血压脑病、颅内高压症等。 脑膜刺激征： 见于脑炎、脑膜炎、脑出血、蛛网膜下隙出血等。关于脑膜刺激征 定义： 脑膜受激惹的体征，是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。 见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血，颅内压增高等。 原因： 感染性化脓菌、结核菌、肠道病毒、腮腺病毒、虫媒病毒、隐球菌、立克次体、钩端螺旋体、弓形虫、阿米巴囊虫、血吸虫等。 非感染性外伤、血性脑脊液、癌性脑脊液、反应性脑脊液、脑室或鞘内注射药物或造影剂等。脑膜刺激征表现 颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征。其主要表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌头前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。见于各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、颈椎疾病等。 Kernig征又称屈腿伸膝试验。患者仰卧位，使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直出现阻力及疼痛，而膝关节形成的角度不到135时，为K征阳性。Kernig征阳性除提示有脑膜刺激征之处，尚提示后根有刺激现象。腰骶神经根病变其疼痛仅限于腰部及患肢，而
