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1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式1 1* *心 肺 复 苏【概念】 心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）两个阶段,包括基础生命支持（basic life support, BLS）与高级心脏生命支持（advanced cardiovascular life support, ACLS），亦可称为期与期心肺复苏，前者主要用徒手急救，后者用器械、药物等进行急救。 生命链是指:早呼叫、早CPR、早除颤、早ACLS。是心肺复苏成功的关键。 C. 判断循环征象，胸外按压 1. 国际指南用“循环征象”代替“触颈动脉搏动”，循环征象是指呼吸、咳嗽
2、及运动。只根据循环体征消失（呼吸停止、无咳嗽及无运动反应），应立即进行胸外按压或用体外自动除颤器除颤。因为居民触脉搏的误差很大，经调查研究后决定取消用触脉搏来判断循环，并在对居民复苏教学中取摸脉搏项目，而用检查循环征象取代。颈动脉搏动只作为循环体征中一项内容，医务人员仍规定使用。2.胸外按压方法是，如抢救者在病人右侧，即用右手食、中指触及右下肋缘，上滑至剑突，左手掌跟靠食指放在胸骨上，右手与左手交锁，手指翘起，双肘伸直，双肩在胸骨正上方，以肩关节为轴心，用身体重力下压，每分钟100次，约下压45cm, 下压与抬举的时间比例为1：1, 抬举时彻底放松，但掌跟不能离开胸骨，以免移动位置，左手四指应
3、离胸廓，一边按压，一边数数，每按压2分钟应检查颈动脉搏动1次，但每次检查不超过10秒。3. 无论单人或双人复苏，按压与吹气次数比例一律是30：2。4. 只做胸外按压的CPR 适用于：由急救中心调度员用电话指挥现场复苏人员（居民）进行急救时；复苏人员不能或不愿意用口对口呼吸进行抢救时。4. 检查气道异物 在开放气道和人工通气时，同时应评估有无气道异物阻塞（foreign-body airway obstruction, FBAO）。在急诊科最常见的病因是舌下坠和误吸，应及早气管插管或环夹膜穿刺。D. 除颤 能量双相波150J【高级生命支持】A 气管插管 1.方法 选择适当的时候做气管插管，插管前
4、要用面罩气囊（100%纯氧）吹气23分钟，插管时由助手按压环状软骨有助暴露声带，又可防止胃内容物返流，宜在30秒钟内插入，如需要再次插管，应用面罩气囊吹起30秒钟，一般插入深度为1923cm。2. 确定插管位置 按“指南”规定，要用二种方法确定气管位置：（1）用气囊吹气，在上腹部听诊及观察胸廓运动。如上腹部听到气过水声，无胸廓运动，此为插入食道；如上腹部无气过水声，吹气时胸廓抬举，双侧胸前及腋中线有呼吸音，再次听上腹部无气过水声后，可确定插入气管内；如仍有疑问，可用喉镜证实。 （2）用仪器证实，如潮气末CO2监测仪（定性或定量），食道探查器及比色法监测器等。 3. 用牙垫把插管固定，防止移位。
5、病人在搬运时应用颈托和背垫固定。 其他气道器械，如口咽管、鼻咽管、面罩、面罩气囊、喉罩、封闭食道气管插管等。 B 机械通气、评估氧合作用 开始可先用100%纯氧，潮气量 67ml/kg，呼吸频率为1215分/次。监测血氧饱和度或做血气检查。C 开放静脉、心电监测及药物复苏1. 开放静脉 首选外周静脉（肘前静脉或颈外静脉），但药物需经1-2分钟才能到达中心循环，故通过外周静脉给药时，必须将药物迅速推进静脉，再用20ml 输液液体冲击，抬高肢体10-20秒钟。对于经除颤和外周静脉给药，未恢复自主循环病人，如无禁忌症，又有经验的专家在场，可放置中心静脉导管，但应权衡利弊。对要溶栓病人，暂不放置中心导
6、管为好。2. 心电监测 根据监测心律，选用急救药物。最常见有室颤/室速、无脉搏电活动（pulseless electrical activity, PEA）、心室停搏。3. 药物复苏（1）肾上腺素 国际指南推荐标准剂量1mg。此剂量是根据外科手术时，用肾上腺素13mg心内注射，获得成功的事实制定的。70年代本指南的制定者就采用此剂量，因此必须把药物注射到中心血管。所以指南推荐把1 mg肾上腺素稀释在生理盐水10ml 静脉注射，再继续推注生理盐水20ml，然后抬高上肢30秒钟。每35分钟1次。如标准剂量无效，亦可选用递增剂量（1、3、5mg）、中间剂量（每次5mg）、大剂量（0.1mg/kg）。
7、大剂量对恢复自主循环优于标准量，但两组生存率相当，且复苏后并发症多，故不予推荐。（2）血管加压素 这是国际指南首次推荐的药物，其作用同肾上腺素，半衰期1020分钟，且不受酸中毒影响，推荐剂量为40u 静脉给药仅1次。如无效，在1020分钟后，可重复使用或用肾上腺素，但证据不多，未作推荐。（3）碳酸氢钠 在呼吸心脏骤停的瞬间，主要是呼吸性酸中毒，应用过度通气加小剂量碳酸氢钠，随时间延长代谢性酸中毒加重。在病前有酸中毒、三环类抗抑郁药过量及高钾血症时，应给大量碳酸氢衲。（4）阿托品 用于窦性心动过缓（级）、房室结阻滞（a级）或心室停搏，但不能用于房室结下阻滞（Mobitz ）。推荐剂量是0.51.
8、0mg, 每35分钟1次，总量3mg（0.04mg/kg）。（5）血管活性药物 在心跳恢复后，一般收缩压 60 mmHg 左右，应及时给血管活性药物，首选多巴胺。 D 鉴别诊断 寻找可逆病因，便于记忆把10种可逆病因归纳为“5H”和“5T”。 “5H”是, 低氧血症（hypoxia）；低血容量（hypovolemia）；氢离子(hydrogen ion)酸中毒；高（低）钾血症(hyper-/hypokalemia)及其他代谢紊乱；低体温（hypothermia）。 “5T”是，“药片”(tablets)（药物过量、意外事件）；张力性气胸(tension pneumothorax)；填塞(tam
9、ponade)-心脏；血栓(thrombosis)-冠脉（ACS）；血栓(thrombosis)-肺（栓塞）。2005指南与2000指南不同 指南05 : 1）更强调CPR时持续有效按压（1级推荐），除新生儿外，对所有心脏停博者均予频率100次/分按压，按压通气比为30：2。2） 简化了人工呼吸的程序：持续吹气1秒以上并使胸廓起伏，避免多次吹气及吹气量过大，不需要深吸气。3）不要在电击后立即检查患者心跳或脉搏，而应该重新进行CPR，5个CPR后再检查周期【应强调的问题】1. 重视基础生命急救 在心肺复苏中首位抢救方法是应正确施行胸外按压、及早除颤、保持气道通畅（气管插管）。正确有效的胸外按压，
10、是防止脑死亡的关键；5分钟内实施除颤为级推荐意见；而任何药物，包括肾上腺素的作用均为第二位选择，其作用尚无定论。2. 家属在场 国际指南中推荐允许家属留在抢救现场，但应有专人陪伴，及时解释病情，沟通抢救措施，使他们亲眼目睹抢救过程，减少对抢救的疑虑，以减轻他们的悲伤，能使他们感到“大夫已尽心了”。在国内有条件医院可选择性试行，3.“不开始”复苏的指征目前尚无明确的标准可预测哪些病人对CPR无效。因此，推荐对所有心脏骤停病人均应接受复苏；可不进行复苏者有：病人有效的“不复苏遗嘱”；病人有不可逆死亡体征，如尸僵、断头或尸斑；经积极治疗的危重败血症性或心源性休克患者，而重要脏器功能仍不断恶化，对这种
11、病人进行心肺复苏预测不能得到生理学上的益处；对下列新生儿，可在产房放弃复苏：妊娠23周，出生体重400克；无脑儿；明确的13或18三染色体。4. 运用Utstein模式做好资料收集 这是国际制定的资料收集标准，以便比较，如推荐使用4个时间间期，昏倒开始CPR；昏倒第一次除颤；昏倒气管插管；昏倒复苏用药。同时应记录自主循环、呼吸及意识恢复时间。自主循环恢复是指有脉搏持续20分钟。【CPR评价】目前没有预后性标准，可供临床医师评估CPR抢救效果，惟一能评估CPR抢救效果的是最终临床结果，即复苏成功或死亡。1. 血液动力学评价 （1）灌注压 实验研究表明，心脏骤停复苏成功取决于复苏期间的主动脉舒张压
12、和心肌灌注压（主动脉与右心房舒张压阶差）。主动脉舒张压和心肌灌注压与冠脉血流有关。许多学者对此进行研究，但无满意结果。（2）脉搏 在心肺复苏时，临床医师经常根据胸外按压有/无脉搏来判断人工心脏灌注情况。研究表明，CPR期间检查脉搏没有实际临床价值。可触及脉搏只说明血管床内峰值压与谷底压之差。心肌灌注取决于冠脉灌注压，峰谷压差与冠脉灌注压无关。值得注意的是，在腹股沟区触及搏动可能是股静脉，因为下腔静脉没有瓣膜。颈动脉搏动可提示前向血流，但不能用此来衡量CPR对心脑灌注作用。2. 呼吸的评价（1）动脉血气只能衡量血液充氧情况，不能衡量CPR的效果。这是由于CPR期间，病人处于低流量状态，即使血氧浓
13、度正常，亦不代表末梢组织得到足够氧供；动脉血气不反应组织pH和PaCO2；即使动脉血气正常，而混合静脉血气常提示严重高碳酸血症；心脏骤停实验模型研究证实，动脉血气与复苏成功之间无相关性。（2）潮气末CO2测定 此法可衡量CPR时的心排出量。在心脏停跳期间，体内持续产生CO2，经血液运送到肺部排出。因此CO2排出量可反应心排出量。实验研究表明，CPR期间潮气末CO2 排出量与心排出量、冠脉灌注压及复苏成功率密切相关，复苏成功病人的潮气末CO2明显高于未成功者。3. 胸外按压的评估胸外按压的质量和复苏手法是CPR的重要方面。按压频率及与通气比率是可通过节拍器来纠正，但按压深度是一个难题。应用CPR加强器可能有所帮助，但未有定论。【临床体会】 1. 关于院内复苏场地的选择 强调现场抢救的无疑是正确的，但在院内急救中，不应理解为原地抢救，如门急诊在同一大楼内，门急诊所发生的猝死病人，应立即搬到急诊抢救室内进行复苏抢救；而不应把抢救仪器，如心电图、除颤器搬到病人猝死原地，因为那里可能连电插座都没有，极不利于抢救。 2. 先除颤与先插管的选择 对冠心病猝死宜先除颤，因为冠心病心脏骤停以室颤居多；而肺心病猝死宜先插管，因为许多情况是由于痰堵塞所致；呼吸停止、心跳犹存者，先用面罩气囊呼吸器2-3分钟，再作气管插管。 5. 开放静脉不宜选用远端血管，如手背、足背静脉。 谢 谢！
