《（可编）ARDS柏林的诊断标准解读》由会员分享，可在线阅读，更多相关《（可编）ARDS柏林的诊断标准解读（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、.指标起病时间胸部影像 学 *肺水肿原 因氧合情况 #表 1 ARDS柏林的诊断标准数值从已知临床损害，以及新发或加重呼吸系统症状至符合诊断标准时间， 7 d双侧浸润影，不能用积液、大叶 / 肺不张或结节来完全解释呼吸衰竭不能用心力衰竭或液体过度负荷来完全解释；如无相关危险因素，需行客观检查（如超声心动图）以排除静水压增高型肺水肿轻度： PEEP或 CPAP5 cm H2O时， 200 mm HgPaO2/FiO 2 300 mm Hg；中度： PEEP 5 cmH2O时， 100 mmHg PaO2/FiO 2 200 mmHg；重度： PEEP5 cm H2O时， PaO2/FiO 210
2、0 mm Hg注： *胸部影像学包括胸片或 CT； #如果海拔超过 1000 m， PaO2/FiO 2 值需用公式 校正，校正后 PaO2/FiO 2 =PaO2/FiO 2 （当地大气压 /760）； 轻度 ARDS组，可用无创通气时输送的持续气道正压； CPAP：持续气道正压； FiO2： 吸入氧分数； PEEP：呼气末正压； 1 mm Hg=0.133 kPa； 1 cm H2O=0.098 kPa柏林定义沿用了 1994 年欧美 ARDS专题研讨会 （AECC）制订的诊断 ALI/ARDS的 4 项标准 7 ，简单易记，方便临床应用。粗看起来，与 AECC标准改变不大，但仔细比较有以
3、下不同。1对“急性”的概念做出明确时间规定，从已知临床损害至符合诊断标准时间 7 d。 Hudson等8 对 695 例危重病的调查发现，脓毒症（ sepsis ）和创伤 患者在 24 h 内发生 ARDS的分别为 54%和 29%；在 ARDS危险因素出现后的 5 d 内， 90%以上患者发生 ARDS；到 7 d 时，所有患者均发生 ARDS。这有利于 ARDS 与间质性肺疾病的鉴别，因后者的发生常历时数周至数月，而且病因不明。2胸部影像学： AECC标准只提 X 线胸片“双侧浸润影”，过于笼统，在不同看片者之间对同一胸片常缺乏一致的可靠解释。有报道，即使有经验的专家，胸片与临床诊断的符合
4、率也只有 36%71%9 ， 经过培训可提高诊断符合率。 柏林 定义改为“双侧浸润影不能用积液、肺不张或结节来完全解释”，强调了鉴别诊 断。附注中还提到“胸部影像学包括 CT”，胸部 CT有许多特殊征象对 ARDS的诊断和鉴别诊断很有意义， 对 ARDS与严重肺炎、 急性间质病等的鉴别提供帮助，在保证安全的情况下，应提倡多进行此项检查。3肺水肿原因：规定要与心力衰竭或液体过度负荷进行鉴别；废除以前肺动脉楔压（ PAOP） 18 mm Hg的规定。因为常规应用 Swan-Ganz导管测定 PAOP并发症发生率高，临床上已很少应用。研究还显示即使测定 PAOP，在测定者之间也差异较大。而且有 1/
5、3 1/2 的 ARDS/ALI 患者的 PAOP18 mm Hg，经常与 传送的气道压和液体复苏相关，较高的 PEEP导致 PAOP测定呈假性增高 10-11 。柏林定义加上了“如有条件，需行超声心动图（ EC）等客观检查”的内容。 EC 可床旁进行，又无创伤，可评价心脏各房室大小、左心功能（如射血分数）、有无肺动脉高压，对排除静水压增高型肺水肿很有意义。另外， B 型钠尿肽（ B-typenatlriuoetic.peptide ， BNP） 或尿钠肽前体（ pro-BNP）的显著增加有助于心衰.的诊断。中心静脉压（ CVP） 进行性增加的趋势对液体过度负荷也颇有价值。 这些检查对危重患者
6、的心功能评价也是很有意义的。4 柏林定义最重要的特征是基于氧合情况 （PaO2/FiO 2）， 将 ARDS分为轻度、中度和重度（表 1）。这样分度的好处是：可更好地预测机械通气时间和 ARDS病死率，并为选择治疗 ARDS的某些新方法，如俯卧位、高频振荡通气（ HFO）、体外二氧化碳去除 （ECCO2R）、体外膜氧合（ ECMO）及神经肌肉阻滞剂的应用等提供参考（ 图 1） 6， 12-13 。柏林定义草案经过来自 4 个多中心、 4188 例患者数 据的系统回顾， 以及来自 3 个单中心含有生理学检测数据的 269 例患者数据的分析，应用新标准的 ARDS分度对上述病例进行系统分析发现，
7、ARDS病死率轻度为27%，中度为 32%，重度为 45%，三者比较差异有统计学意义（ P0.001） 5-6 。 经与 AECC标准进行统计学分析发现， 新标准对于预测 ARDS病死率具有更高的有效性， 故获得了欧美危重病学界的认可， 也为制定以循证医学为基础、 更精准定义其他综合征提供了新的方式。图 1 根据柏林定义判断的 ARDS严重程度、可供选择的治疗方法二、对 ARDS柏林定义的探讨.1 柏林定义是否降低了 ARDS的诊断门槛： 严重而且不易纠正的低氧血症是 ARDS的重要特征，历来 ARDS诊断标准都对氧合指标有严格规定 3 ，从 1976 年 Bone至 1989 年 Cryer
8、 ，标准均规定 PaO2/FiO 2 140 150 mmHg。 1988 年 Murray 等 14 用“肺损伤评分系统”（ lung injury score system， LISS）判断肺损伤严 重程度。 LISS 评分系统从 X 线胸片、低氧血症（ PaO2/FiO 2）、 PEEP和顺应性四方面来评分，各评分总数除以评分项目， 0.1 2.5 分为轻至中度肺损伤， 2.5分为 ARDS。按此标准推算，必须 PEEP10 cm H2O， PaO2/FiO 2200 mm Hg，而且还要顺应性、 X 线胸片肺泡实变达标才能诊断 ARDS。AECC标准继承了 LISS 的早期是急性肺损伤
9、，疾病发展到严重阶段为 ARDS的概念，以便于连续评估疾病 发展过程。柏林定义也以低氧血症严重程度作为区别轻度和重度 ARDS的唯一标 准，但取消急性肺损伤名称，将 200 mm Hg PaO2/FiO 2300 mm Hg归入 ARDS 范畴。纵观 ARDS诊断标准发展史，开始时 PaO2/FiO 2 140 150 mm Hg， 以后规 定 PaO2/FiO 2200 mmHg加其他指标为 ARDS， 引出肺损伤（ 300 mmHg）概念， 到现在规定 PaO2/FiO 2 300 mm Hg为 ARDS，并去掉其他附加指标，可看出柏林 定义已降低了 ARDS的诊断门槛。 AECC标准确诊
10、 ARDS的特异性本来就低，有研 究对 183 例接受过机械通气的 ICU 患者死后尸检，以弥漫性肺泡损伤（ diffuse alveolar damage， DAD）病理改变为金标准， 比较 3 种 ARDS标准 （AECC、MurrayLISS 和 Delphi 标准）的诊断准确性，其敏感性和特异性分别为： AECC 0.83，0.51； Murray LISS： 0.74 ， 0.77； Delphi： 0.69， 0.82 2， 15。 Murray LISS 和 Delphi 标准的特异性明显比 AECC高，而敏感性无显著差异。近年来不少专家呼吁修改 ARDS的标准， 希望提高其诊断
11、准确性 2-4 ， 10， 而柏林定义专家组强调诊断 标准的连续性和可比性，并将 ALI 并入 ARDS范围。人们有理由怀疑，按柏林定 义来诊断 ARDS，是否会将大量无 DAD病理改变的患者诊断为 ARDS，从而增加 ARDS 的发生率及治疗费用，造成在没有提高治疗水平的情况下降低了死亡率的假象。以 PaO2/FiO 2 作为 ARDS诊断和分度的最重要标准时，必须了解这一指标受 FiO2 、呼吸机条件（通气模式、峰压、平台压、 PEEP、 吸气时间），以及测定的 时间等因素影响。 Villar 等16-17 评价了标准通气条件下对符合 AECC的 ARDS诊 断标准的 170 例患者，在
12、24 h 时加用 10 cm H2O PEEP和 FiO20.5 （30 min ） 后，再用原来 AECC标准判断，只有 58%的患者仍符合 ARDS，这些患者的死亡率 为 46%。相反， 32%的患者重新分类为 ALI ，死亡率为 20%； 10%的患者 PaO2/FiO 2 300 mm Hg，死亡率 6%7 。该研究证明，即使初始符合 AECC的 ARDS诊断标准的患者， 其肺损害的严重程度也存在很大差异， 根据对初始阶段通气治疗的反应，可判断患者肺损害的严重程度，并与预后密切相关。 义的 ARDS诊断和分度标准未规定在特殊时间段（如Villar 等17 指出，柏林定ARDS开始后的
13、24 h ）和在标准的呼吸机条件下（如 10 cm H2O PEEP和 FiO2 0.5 ），对患者的 PaO2/FiO 2 值进行再评价； 而以初始时还是以再评价时的 PaO2/FiO 2 来划分 ARDS的严重度有很大不同，对 ARDS发生率和病死率的统计也有很大影响。 Villar 还对柏林定义专家组采用以前的研究资料作回归模型分析来验证新分度标准病死率的做法提出批评， 认为该方法学上存在诸多缺陷， 如所有患者都不是为评价病死率而前瞻 性纳入的；未说明在计算 PaO2/FiO 2 时 FiO2 和 PEEP的水平；更未在 24 h 后加用10 cm H2O PEEP和 FiO2 0.5 时，对患者的 PaO2/FiO 2 进行再评价；所用病例资 料当初是经过挑选的，有些 ARDS患者因为年龄、并存疾病、未行有创性通气等 原因已经排除在外，因此研究不是队列性的； 4 个多中心研究的患者资料是
