宁海县城镇职工基本医疗保险政策指南（XXX）doc宁参 保 指 南 一、参保范畴和对象 本行政区域内已参加差不多、低标准养老保险的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织〔以下统称用人单位〕及其职工和灵活就业人员、失业人员〔以下统称参保人员〕 二、参保办理 1、职工参保由用人单位统一到社会保险征缴大厅办理 2、灵活就业〔失业〕人员参保凭«社会劳动保险手册»、本人身份证、工商银行存折卡到县医保大厅申报征缴窗口办理 3、用人单位发生人员增减、退休、调动的，应在当月25日前到社会保险征缴大厅办理变更申报手续 4、退休人员于退休当月携带退休证、医保证历本到医保大厅办理在职转退休手续退休仍缴费的同时携带工商银行存折卡，一次性补足的填写«一次性补足15年申报表» 5、单位职工需提交一寸照片1张；灵活就业〔失业〕人员需提交一寸照片2张；办理在职转退休随带一寸照片1张 三、信息变更 1、用人单位差不多信息〔单位全称、地址、法人代表、税务号、经办人员〕变更后，请及时到社会保险征缴大厅办理变更手续 2、灵活就业〔失业〕人员差不多信息〔缴费人存折卡账号、家庭住址、 号码〕变更后，请及时到医保大厅申报窗口办理变更手续。
四、新年度缴费基数申报 用人单位经办人在每年3月30日前携带〝移动盘〞到社会保险征缴大厅申请复制«新年度缴费基数人员花名册»，并如实填报〔录入〕参保职工缴费基数后，于4月25日前将书面文档及电子文档送社会保险征缴大厅 五、医疗保险费征缴 1、用人单位办理申报手续的次月开始缴纳医疗保险费医疗保险费由地税部门通过单位开户银行在每月10日前托收，用人单位应在此前必须足额存入开户银行当月缴纳的医疗保险费，逾期缴存或未足额缴存的，发生欠缴按中断处理 2、单位职工转为灵活就业〔失业〕人员后，须在当月25日前持医疗保险证历本、工商银行存折卡到医保大厅申报窗口办理续保手续，否那么发生断〔欠〕缴的按中断处理 3、由工商银行代为扣缴的灵活就业〔失业〕人员医疗保险费，必须在上月月底前足额存入本人工商银行代扣账户，逾期缴存或未足额缴存的，发生欠缴按中断处理工商银行只在每月1日扣缴当月医疗保险费，逾期存入或欠缴必须到医保大厅申报窗口进行现金缴费 4、灵活就业〔失业〕人员首次参加医疗保险的，需按时连续足额缴费满6个月后开始享受医疗保险待遇 六、中断〔欠缴〕补缴 1、用人单位逾期缴费的，自欠缴次月起中断参保职工享受医疗保险待遇，欠缴期间发生的医疗费全部由用人单位承担。
参保单位须按规定缴费后〔欠缴金额还须一次性补缴〕的次月起可重新享受医保待遇 2、灵活就业〔失业〕人员连续欠费3个月〔含〕内的，到医保大厅申报窗口按规定一次性足额补缴欠费期间的医疗保险费、重大疾病医疗救助金和滞纳金后，视作连续缴费，不阻碍其医疗保险待遇；连续欠缴或中断超过3个月在6个月内的，按规定一次性足额补缴后，自次月起复原享受医疗保险待遇，中断期间发生的医疗费，医疗保险基金不予支付；连续欠缴或中断超过6个月的，欠缴期间的医疗保险费和重大疾病救助金不予补缴，须重新申报办理缴费手续，在按时连续足额缴费满6个月后，方可享受医疗保险待遇 3、参保单位间调动、单位参保转个人参保、跨统筹地区转移未及时办理申报续保手续，中断缴费3个月〔含〕以内的可补缴，足额补缴后中断期间所发生的医疗费按规定支付;未及时办理续保手续中断缴费超过6个月的不予补缴，自中断次月起所发生的医疗费不予支付，在办理续保后，个人缴费人员须按时连续足额缴费满六个月后可享受医保待遇 七、退休后一次性补缴 参保人员退休时实际缴费不足15年的，单独参加住院医疗保险的，按2007年市社平工资的5％一次性补足15年的住院统筹费，享受住院医保待遇；参加差不多医疗保险的，按2007年市社平工资的6.5％一次性补足15年，享受差不多医疗保险待遇；既有单独缴纳住院医保年限，又有缴纳差不多医保年限的，先补足住院医保年限，再按2007年市社平工资的1.5％一次性补足差不多医疗保险年限，退休后享受差不多医疗保险待遇。
八、个人账户 1、划入方法 参保人员个人账户资金在每年5月1日，以本人缴费基数分年龄段按比例一次性预划入12个月年度内新参保人员，其个人账户依照缴费当月至本年度末的实际月份数，按申报的缴费基数规定比例一次性预划入 2、年度调整 年度内跨年龄段、退休人员类别变更、缴费基数变化〔包括新老年度缴费基数变化〕而造成个人账户预划入资金不足的，统一在医保年度统算时按规定补计在历年个人账户中 年度内参保人员因转移〔转出县统筹范畴外〕、出国〔出境〕、死亡而终止参保的，或因中断、中止参保等缘故中断缴费的按实际缴费月数运算，个人账户当年划入资金按实扣回，账户划入部份已被使用完的现金扣回，中断续保的可在今后续保时按实扣回 3、转移提取 参保人员调出本医疗保险统筹范畴，调入地已实行差不多医疗保险制度的，个人账户资金可予以转移；调入地未实行差不多医疗保险制度的，个人账户资金能够提取加入或退出中国人民解放军现役的，其个人账户的转移按«中国人民解放军军人退役医疗保险暂行方法»〔国办发〔1999〕100号〕和«关于军地医疗保险个人账户转移方法的通知»〔后财字〔2000〕第184号〕规定执行 参保人员由县统筹范畴转出时，由用人单位或本人随带本人身份证、«医保证历本»、养老保险转移单、转入地医保经办机构名称和开户银行及其账号到医保大厅办理转移手续。
转移前先办理医疗费用报销结算，个人账户预划入调整，余额结算等手续 参保人员因调入地未实行医疗保险制度、出国〔出境〕定居且注销户籍、死亡等需提取个人账户余额的，由本人或法定继承人或单位经办人员随带本人身份证，«医保病历本»、医保IC卡到医保大厅申报窗口办理终止及个人账户清算手续 九、证、卡治理和使用 参保人员在定点医疗机构门诊、住院或在定点零售药店按规定购药的及在医保机构办理有关手续时，必须使用本人的«医保证历本»和医保IC卡，«医保证历本»和医保IC卡不得出借、冒用、涂改、伪造，违者按«暂行规定»等有关规定处理 «医保证历本»用完后，参保人员凭旧的«医保证历本»到医保中心领取新的«医保证历本»，旧病历由个人保管，保管期许多于1年，以备医保经办机构核查 医保IC卡损坏或失磁的到医保中心更换；«医保证历本»和医保IC卡遗失的，应及时进行 〔65200156〕或到医保中心挂失，并凭本人身份证办理补做«医保证历本»〔带一寸照片1张〕和医保IC卡手续单位人员新增时，其«医保证历本»、医保IC卡制作在30个工作日内领取 个人托付他人办理各项业务的需同时出示办理人的身份证就 医 指 南 一、门诊就医 1、参保人员可在县内医保各定点医疗机构、定点零售药店自由选择就医、购药。
门诊就医、购药时应提供本人«医保证历本»和医保IC卡 2、门诊配药量：急性病一样不超过三日量；慢性病一样不超过七日量；癌症、结核病、慢性肝炎、糖尿病、精神分裂症、组织器官移植抗排异、高血压、冠心病、慢性肾炎不超过一个月量 二、住院就医 参保人员可在县内有住院条件的定点医疗机构自由选择住院治疗，住院时必须将本人的«医保证历本»和医保IC卡〔单独参加住院医疗保险人员暂不发医保IC卡〕交住院登记处办理住院手续，并签字确认，出院结算后返还出院需带治疗药品不超过15日量 三、专门病种门诊就医 1、范畴：恶性肿瘤化疗、放疗；重症尿毒症的血透和腹透；组织或器官移植后抗排异治疗；精神分裂症专科治疗；红斑狼疮、再生障碍性贫血对症治疗、血友病的对症治疗 2、专门病种门诊需办理审批手续可凭县级及以上医疗机构明确诊断证明，随带«医保证历本»，到县政府行政服务中心劳动保证窗口办理专门病种手续，部分门诊项目能够按规定报销 3、专门病种门诊县内就医指定医疗机构：宁海县第一医院、宁海县中医医院、宁海县妇幼保健院、宁海县城关医院〔不包括下属的社区卫生服务站〕、宁海县深圳中心卫生院〔仅限精神病病种〕 四、家庭病床 瘫痪、恶性肿瘤等晚期行动不便的参保人员，因病情治疗需要，能够设立家庭病床。
由就诊定点医院专职医师开具设立家庭病床申请表后，到县政府行政服务中心劳动保证窗口办理核准手续家庭病床每核准一次有效期为六个月，因病情需要延长设床时刻的，须重新办理核准手续设床治理费和每周二次以上的诊疗费由参保人员自费设立家庭病床的起付标准与一般住院一致 五、转县外就医、异地居住就医 1、在县外住院、一般门诊、县外专门病种门诊就医须选择我县医保在县外所定的定点医疗机构，如因疑难病症需到非定点医疗机构进行专门病种门诊就医的限医疗费发生地的医保定点的二级及以上医院；住院和一般门诊就医限医疗费发生地的医保定点医疗机构，在申请报销时，需提供当地医保定点医疗机构证明和就诊医疗机构级别证明，否那么所发生的医疗费个人自费转市外定点医疗机构门诊费用个人需自付１０％ 2、参保人员因病情需要转县外住院的，应按规定办理转院手续，由县级定点医院副主任以上医师开具转院证明、医院盖章，凭转院证明、«医保证历本»到县政府行政服务中心劳动保证窗口办理核准手续转县外门诊就医的无需办理转院手续 3、在职职工驻外地工作、进修学习时刻在6个月以上或退休人员异地居住〔安置〕的，外来务工人员回原籍就医可申请异地居住就医参保人员申请异地居住就医时，可登陆〝宁海县行政服务中心〞网站，进行网上申报。
申报成功后可在居住地选择当地医疗保险定点医疗机构就医，在申请报销时，需提供当地医保定点医疗机构证明和就诊医疗机构级别证明〔宁海县行政服务中心网址 :// ；联系 0574-65206691〕 4、转县外非定点医疗机构就医〔门诊、住院〕发生的符合县差不多医疗规定的医疗费用，三级医疗机构先由个人自付20%，其他医疗机构先由个人自付１５％其余部分再按规定报销 5、参保人员门诊医疗费结算审核时需提供有接诊大夫在«医保证历本»中详细记录病情及检查诊治、用药情形做到人、证、像、病、药五对口的«医保证历本»无病情记录的医保经办机构不予受理 六、用药和医疗服务项目范畴 1、参保人员在县内就医用药按«浙江省差不多医疗保险和工伤保险药品名目»和宁波市差不多医疗保险«药品增补名目»〔以下简称«药品名目»〕执行分甲、乙两类使用乙类药品的费用，先由参保人员自付3%〔蛋白类制剂先由参保人员自付10%〕；使用免煎中药饮片发生的费用，先由参保人员自付10%使用未列入药品名目的药品及使用«药品名目»内药品但不符合限定支付范畴规定的药品费用由个人自费 2、参保人员在县内就医医疗服务项目按«浙江省差不多医疗保险医疗服务项目名目»〔分为〝医疗服务项目〞部分和〝医用材料〞部分〕规定执行。
3、参保人员县外就医或异地居住就医，其用药范畴可按«药品名目»的规定执行，也可选择医疗费发生地所在省〔自治区、直辖市〕的差不多医疗保险药品名目选择医疗费发生地所在省〔自治区、直辖市〕的差不多医疗保险药品名目的，需提供有效的甲、乙分类医疗费用汇总清单，否那么按«药品名目»确定用药范畴；药品自付比例、限定支付范畴按«药品名目»有关规定执行医疗服务项目及医用材料的范畴和支付标准按«浙江省差不多医疗保险医疗服务项目名目»〔分为〝医疗服务项目〞部分和〝医用材料〞部分〕执行«浙江省差不多医疗保险医疗服务项目名目»中医用材料的支付标准及治理方法按«关于宁波市区统筹范畴差不多医疗保险医用材料支付标准的通知»〔甬劳社医〔2006〕85号〕文件执行 六、参保人员患慢性疾病。