二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全病因风湿性国内：风湿性发达国家：二尖瓣粘液样变性先天性，风湿性，老年退行性变瓣叶病变：二叶化，风心病，内膜炎，退行性变根部病变：Mafan综合症，主动脉夹层咼血压合并主动脉环扩张，梅毒性主动脉炎，强直性脊柱炎，成骨不全，系统性红斑狼疮. 急性：感染性心内膜炎（最常见），主动脉夹层病理生理 二狭T左房血进入左室困难T左房增大T肺淤血肺动脉咼压f右室血进入肺循环困难一右室增大一三尖瓣关闭不全f右房增大二闭f左室血从瓣口返流到左房f左房扩大f左室扩大f左心 衰f右心衰主狭f左室射血减少f 左室扩大f体循环血减少f冠脉缺血（心绞痛）f脑 缺血（晕厥）f肺淤血f呼 吸困难主狭f主动脉血反流入左室f左室容量负荷增加左室扩大f每博量加大收缩压升咼，射向外周血减少舒张压降低f脉压差增大f周围血管征主动脉血反流入左室f功能性二尖瓣狭窄f Aust in-Fli nt 音f肺淤血射向外周血减少f冠脉缺血f心绞痛临床表现肺淤血至劳力性呼吸困难支气管静脉曲张破裂至大咯血肺静脉压升咼至肺水肿早期左心衰后期右心衰压迫喉返神经至声嘶慢性早期无症状，晚期20年以上可出现左心衰症状急性可至肺水肿，引起右心衰心绞痛晕厥（运动或用力时）呼吸困难（劳力性）心悸：与每博量有关心绞痛：舒张期低血压所至冠脉灌注减少充血性心衰：以左心衰症状为主体征心尖区舒张中晚期隆隆样杂音局限不传导房颤时杂音消失二尖瓣弹性良好时可心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂向左腋下左肩胛下传导胸骨右缘第2或左缘第3肋间（主动脉瓣区）收缩期喷射样杂音先增强后减弱可伴震颤舒张期吹风样或泼水样递减型杂间坐位前倾时于胸骨左缘最明显形成功能性二狭后可闻及Aust in-Fli nt 杂音，吸入亚硝酸戊脂后杂音减弱周围血管征包括：随心脏搏动的点头征（De闻及开瓣音肺动脉咼压至p2亢进 严重时出现相对性肺动脉瓣关闭不全的杂音（Graham-Steell 杂音）颧红唇绀叫二尖瓣面容心界扩大心腰膨出至梨形心部份伴有震颤 . 二尖瓣脱垂引起的二闭可听到收缩晚期喀喇音第一心音减弱吸入亚硝酸戊脂后杂音增强Musset征），颈桡动脉扪及水冲脉或陷落脉，股动脉枪击音（Traube征）听诊器轻压股动脉闻及双期杂音（Duroziez征），毛细血管搏动征X线、超声心动图和 心电图 检杳左房大至左支气管上抬左心缘变直有双房影，食管下段后移肺淤血，肺水肿和含铁血黄素沉着征象超声心动图测定二尖瓣反流比值：v 20% 为轻度20% ?40%为中度 40% 为重度二尖瓣脱垂标准：瓣叶脱入瓣环2mm X线特征：左室收缩时左房反向膨出超声心动图测定主动脉瓣口面积同二尖瓣平均压差v 25mmHg轻25?50mmHg 中50mmHg 重射速v 3m/s轻度3?4 m/s 中度 4m/s 重度超声心动图检查为最重要的方法X线特征是：“摇椅式”搏动二尖瓣口正常4?6cm轻度狭窄 1.5cm中度狭窄1.01.5cm重度狭窄v 1.0cm心电图有双峰P（二尖瓣P 波）并发症房颤血栓栓塞右心衰（常见至死原因）感染性心内膜炎（少见）肺部感染（常见）3/4的慢性二闭可见房颤感染性心内膜炎比二狭常见体栓塞较少见 心衰见急性早期 和慢性晚期心率失常:10 % 可有房颤，还可见室性心律失常，房室传导阻滞心脏性猝死，多见于有症状者心衰，胃肠出血感染性心内膜炎，体栓感染性心内膜炎较常见室性心律失常常见，心脏性猝死少见急性者可出现心衰，慢性晚期出现二尖瓣脱垂都少见治疗房颤控制室率，转复，抗凝肺水肿：不能用扩动脉药和洋地黄，宜用扩静脉药如硝酸异山梨脂类外科治疗扩血管剂常用ACEI外科治疗伴高血压者慎用降压药，以防导致致命性低血压出现并发症要尽快手术不能手术者可强心剂尿暂时改善症状心绞痛者慎用硝酸脂类禁用扩血管剂，特别是ACEI手术（脉压差50mmHg应尽快）瓣膜成形术仅用于有进行性心衰不能承受手术或暂时改善状急性：? 手术治疗为根本措施? 药物治疗：仅为术前准备过渡? 静滴硝普钠，降低前后负何，改善肺淤血，减少反流量，增加排血量? 也可酌情选用强心利尿，? B阻滞剂慎用，会一抑制代偿性的心动过速慢性期心功正常，无症状的轻中度给于内科治疗：? 去病因，限重体力活，控制感染，扩张血管剂量其它：二尖瓣粘液样变性是二尖瓣脱垂最具特征性的病理改变Graham-Steell杂音格雷汉斯蒂尔氏杂音（见于相对性肺动脉瓣关闭不全）Austin-Flint杂音-奥斯汀弗林特杂音（见于主动脉瓣关闭不全）以下见于主动脉瓣关闭不全所至周围血管征：de Musset征-德谬塞氏征（点头征）Traube征-特劳伯征（股动脉抢击音）Duroziez征-杜罗济埃氏杂音（听诊器轻压股动脉闻及双期杂音）心脏瓣膜病 : 1?二尖瓣狭窄：肺梗塞T充血淤血T血管壁损伤T咯血。
风湿性二尖瓣狭窄是最常见的瓣膜病劳力性呼吸困难：早期最常见咯血：支气管静脉破裂出血二尖瓣面容， 二尖瓣型P波，心尖部舒张期隆隆样，局限不传导，二狭左心室废用性萎缩狭窄程度的判定标准：瓣口面积1.5cm2为轻度狭窄，1.0?1.5cm2为中度狭窄，v 1.0cm2为重度狭窄风心二狭房颤右心衰，房颤栓塞临床表现症状呼吸困难（肺淤血、肺水肿）咳嗽、咳粉红色泡沫样痰其他：心悸（心动过速、心率失常）、咯血（多种原因）、声嘶（左房增大，喉返神经受压）体征二尖瓣面容心尖部舒张期隆隆样杂音伴震颤，可有Si亢进、开瓣音；P2亢进、Graham-Steell杂音（肺动脉高压）；房颤胸骨左缘34肋间抬举性搏动（右室增大）颈静脉怒张、腹水、下肢肿（右心衰）诊断与鉴别诊断风湿性左房粘液瘤主动脉瓣关闭不全（Austin-Flint杂音）相对性二尖瓣狭窄（有哪些病因？）治疗内科治疗治疗各种并发症（有哪些并发症？）风湿热的二级预防外科治疗直视或闭视瓣膜分离术经皮球囊瓣膜扩张术瓣膜置换术（生物瓣、机械瓣）2. 二尖瓣关闭不全：风湿性心脏病：在我国为最常见病因心房颤动，可见于3/4 的慢性重度二尖瓣关闭不全者风湿性二尖瓣狭窄：早期：二尖瓣1.0cm,左心房扩大，肺静脉淤血，肺毛细血管淤血，急性肺水肿。
晚期：肺静脉压升高，肺小动脉痉挛管壁增厚，肺动脉压升高，右心室肥大，右心衰临床表现症状：（症状有无及轻重视急性、慢性和关闭不全轻重而异）呼吸困难：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸困难心悸水肿（晚期、右室衰竭）体征左室增大心尖部全收缩期吹风样杂音S1 减弱、常有S3治疗急性：血管扩张剂：硝普钠或酚妥拉明静脉用强心剂主动脉内球囊反搏术（IABP ）慢性 内科治疗：限盐、利尿剂、洋地黄、ACEI 、抗凝（针对左房血栓）手术治疗（瓣膜修复术、置换术）风湿性二闭与二狭区别：二闭左心室扩大、返流、急性肺水肿和咯血少风湿性主狭与主闭区别：都有心绞痛和左心衰主狭易脑部供血不足，左心室壁增厚为主主闭早期头部强烈搏动感，左心室腔扩大为主3. 主动脉瓣狭窄：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄的三联征人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法临床表现症状呼吸困难心绞痛心衰栓塞体征：主动脉瓣区收缩期喷射性杂音、向颈部传导、常伴有震颤治疗预防感染性心内膜炎处理心律失常处理心功能不全手术治疗4. 主动脉瓣关闭不全（AR）病因急性感染性心内膜炎创伤主动脉撕裂：主动脉夹层、高血压人工主动脉瓣功能障碍慢性风湿热感染性心内膜炎主动脉瓣二叶瓣畸形其他：SLE、Marfan综合征、梅毒、主动脉夹层、Beh?et病、病理生理主动脉瓣返流左室舒张末压增高左室舒张末容量增加左室射血分数（LVEF）减低、心输出量减低低血压、休克左房压增高肺淤血、肺水肿Reiter综合征、高血压左室收缩功能减低临床表现症状 呼吸困难：（不同程度）心悸 心绞痛紫绀、休克体征 慢性：主动脉瓣区及舒张期杂音、左室扩大、脉压增大、周围血管征急性：脉压可正常、S2 减弱、舒张期杂音柔和、紫绀、休克辅助检查胸部X 线：左室增大、肺淤血ECG : 左室肥厚超声心动图慢性 : 左室大、左室肥厚、主动脉根部扩张、主动脉反流、主动脉瓣增厚。
急性: 左室大小正常、主动脉反流、二尖瓣提前关闭治疗慢性 : 轻中度或重度AR 耐受良好者 : 限盐、利尿剂、血管扩张剂重度症状严重者 : 瓣膜置换急性 : 急诊手术、IABP其它瓣膜病自学要点（心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确定诊断）三尖瓣狭窄少见，多与其它瓣膜损害并存三尖瓣关闭不全极其多见，多为相对性（非三尖瓣本身病变所致），需稍加注意肺动脉瓣狭窄多为先天性肺动脉关闭不全亦多为相对性多瓣膜病的表现视病变组合而异，可在掌握主要瓣膜病的基础上进一步学习杂音听诊：1.分收缩和舒张：二三关闭收缩，主肺关闭舒张收缩吹风喷射，舒张鸽鸣隆隆心尖部舒张期隆隆样，局限不传导，二狭主闭二狭舒张2.胸骨左缘收缩期杂音：房缺23 左右固定右心肥未闭机器23，主动脉影增宽房缺吹风23，室缺全收34，未闭机器23，肥心34 可变，法四24 右室大、鞋型右室，骑缺大狭主闭二狭A，二狭肺闭G （Austin Flint 杂音Graham Steell杂音）收缩压升高，舒张压降低，脉压增大周围血管征重度反流者，在心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint 杂音），为主动脉瓣反流使左心室舒张压快速升高，导致二尖瓣处于半关闭状态。
感染性心内膜炎：感染性心内膜炎（IE）: 急性金葡，亚急性草绿急金亚草）临表：菌血症后2周以内1.发热：最常见，弛张低热2.心脏杂音3.周围体征：由微血管炎或微栓塞所致出血，Roth斑：视网膜Osler结节：指和趾红紫色痛性结节Jan eway损害：手足出血红斑4.动脉栓塞：赘生物破碎或脱落5.感染的非特异性症状：脾大贫血杆状指并发症：1.心脏：心力衰竭是最常见，最常见的死亡原因2.细菌性动脉瘤3.转移性脓肿4.神经系统5?肾脏诊断：血培养：是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法主要标准：两次血培养阳性，且病原菌完全一致超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全治疗：草绿色链球菌：青霉素+庆大霉素；万古霉素（青庆草绿万古侯）金葡西林真两性。