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本人的工伤申请书样本精品精品文档 均可编辑20XX年XX月XX日本人的工伤申请书样本申请者：_，胎儿性别_，_年_月_日出世，中华民族_，户籍所在地，住_市_街，身份证号：_，是_企业员工。联系方式_。异议人：_企业，详细地址：_。法人代表：_任_职位联系方式：_请求事项：要求依规评定申请者在_(時间)负伤为工伤事故。客观事实与原因：申请者是_企业员工，于_年_月被进入该企业，在_职位工作中。在_年_月_日工作时间，产生_工作中安全事故，导致申请者_位置遭受比较严重损害。申请者负伤后，在_市_医院门诊医治，确诊为_，已经住院_个月，耗费治疗费_元。依据工伤保险条例第_条的要求，申请者的负伤归属于工伤事故，由于异议人为积极明确提出工伤申请申请办理，特根据工伤保险条例第十七条第二款之要求，申请办理卫生行政部门对申请者负伤一事开展核查，并依规评定自己本次负伤为工伤事故。此致_县(市)工作和劳动保障局申请者(签名)：_年_月_日2
