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1、2012中医医院住院病历、中药处方点评 2住院病历、处方质量在医院等级评审检查中的意义根据二级中医医院评审标准相关部分： 临床科室建设 重点专科建设 中药药事管理 硬件有缺憾，软件少失分3如何评价中医院住院病历水平 1、病历的基本格式 2、病历的内涵水平 45住院病历常见基本问题 字迹、签名应清晰可辨； 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历应由有相应资格的医务人员书写（执业证书）。 病历书写应使用中文、医学术语和中医术语。数字一律使用阿拉伯数字书写。 各项、各次记录应有时间，记录年、月、日、时、分钟。如： 2
2、011-07-07，16：306病历相关文书书写时限-核心制度 入院记录应在患者入院24小时内完成。 24小时内入出院记录在患者出院后24小时内完成。 24小时内入院死亡记录在患者死亡后24小时内完成。 首次病程记录入院8小时内完成。 日常病程记录前3天每天记录，病危患者随时记录，每天至少1次。病重患者至少每2天记录一次。病情稳定 ，至少3天记录一次。7病历相关文书书写时限 主治医师查房一般48小时内完成。 （副）主任医师（科主任）每周至少查房一次。 抢救记录一般在抢救结束后6小时内补记。并注明抢救结束时间及记录时间。 出院记录、死亡记录、病历讨论记录均在24小时内完成。8住院病历内容1、首页
3、2、住院票3、住院病历4、首次病程记录5、病程记录6、检查检验7、医嘱9住院病历首页1、一般项目不全（漏填）：（常见问题） 中医诊断、证型 、编码（是否中医病历？） 西医诊断病名规范、分清主次：ICD-10 （不要用简称） 冠心病-冠状动脉粥样硬化性心脏病 各级医师签名 费用记录10中医诊断、证型 中华人民共和国国家标准GB/T15657-1995 中医病证分类与代码 (搜索关键词)例：咳嗽病（编码）：BNF010病名标识位 : B科别类目位 : 内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉科、骨伤科 N W F R Y E G专科系统分类目位:心肝脾肺肾 X G P F S病名序号位：病名尾码位：11中医证候
4、分类与代码 风邪侵袭证（ZBF013） 气虚血瘀证（ZYVXM0） 12住院记录常见问题13住院记录常见问题 主诉： 主诉尽量精简，一般20字以内， 应用医学术语 发病时间注意与现病史的时间记录保持一致， 注意与第一诊断的关系，明确主诉是入院第一诊断的主要依据。-14住院记录常见问题 现病史：起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。主要症状、特点及演变情况：要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。伴随症状：描述伴随症状的有关情况。结合中医“十问”，记录目前情况。（寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重改变等）-15“十问”歌 明代 张景岳十问歌， 清代陈修园 修改补
5、充 一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。16住院病历常见问题 既往史：患者过去的健康和疾病情况。包括：一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。 其它情况：包括个人史、婚育史、女性患者月经史、家族史。17住院病历常见问题 中医望、闻、切诊：u望：面色、目光、舌象u闻：声音、气味u切诊：脉象例：面色红润，双目有神，偶有咳嗽声，无异常气味闻及，舌红、苔黄腻，脉弦紧。 18住院病历常见问题 体格检查：按查体顺序记录查体的阳性体征及具有鉴别意义的阴
6、性体征。应按系统循序书写。 包括 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜、全身淋巴结。头部及其器官。颈部、胸部，腹部，直肠肛门、外生殖器，脊柱、四肢、神经系统等。19住院病历常见问题 专科检查 体现专科特色 建议脑病科、针灸科、肛肠科或专业性强的科室建议写。 20辅助检查： (入院前重要检验及入院后24h内主要检验)注意： 注明检查结果及其时间。外院检查结果：需注明医院名称和检查日期。对入院后无条件全面检查的医院尤其重要 住院病历常见问题21住院病历常见问题（初步诊断）入院诊断： 中医诊断：胸痹 寒凝血瘀 西医诊断 ：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、高血压病（2级，高危） 22首次病程
7、记录（格式） 时间（记录到分钟 如：2012-12-12,15:00） 病例特点 初步诊断 诊断依据： 中医辨病辩证依据： 西医诊断依据： 鉴别诊断 中医鉴别诊断 西医鉴别诊断 诊疗计划：23首次病程记录 病例特点（较简单） 1、主要发病特点、诊疗经过 2、体征 3、入院前检查 4、中医望闻切诊24辨病辨证依据建议格式：1.患者因入院，属中医“病”范畴。2.舌脉为，征，（辨证内容），综上所述或结合四诊或综观此病，其为病之证。或证之病。3.其病位在，病性属，预后。 （ 1、2为必须具备）首程 (中医辨病辨证依据）25首程：中医辨病辨证依据： 患者以“胸痛”入院。当属中医“胸痹” 范畴；患者年过半
8、百，脏器已衰，脾气衰弱，脾失健运，聚生痰浊，痰浊闭阻心脉，而见胸痹。舌体胖大且边有齿痕，苔白腻，脉滑为痰浊闭阻之象。综观舌、脉、症本病当属胸痹 痰浊闭阻之范畴。 病性属虚实夹杂证，以实为主，病位在心、脾，患者多次发病，当预后差。26患者主因“半身不遂，口眼歪斜”入院，当属中医“中风中经络”范畴。（中风之病，以肝肾阴虚、气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标。）患者老年女性，素体肝肾阴虚，阴虚火旺，风阳内动，上扰于脑，夹于舌故见言语不利，风痰闭阻经络故见肢体活动不利，阴虚风动故见肢体颤动。舌质红，苔薄黄，脉弦。均为肝肾阴虚，风阳上扰之象。综观舌、脉、症，本病当属中风 中经络 肝肾阴虚
9、风阳上扰辩证范畴，病性为虚实夹杂，病位在脑。患者虽发病急，但病邪较深，且年老体弱，故预后不佳。首程：中医辨病辨证依据：271、中医科护理，级护理、饮食；2、完善检查（列出具体项目）；3、中医治则治法、方药、煎服法；4、辩证使用中成药5、西医治疗方案6、中医辨证调护7、告知首程：诊疗计划（建议格式）28首程（诊疗计划）：例 1内科护理常规，一级护理。2低盐低脂饮食。3吸氧。4完善各项入院检查，尽早做头部CT检查，进一步明确诊断。5静脉滴注活血化瘀中药制剂：复方丹参注射液20 mL加入5葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，1次天。6治以化痰、通络、清热、熄风，方予温胆汤合通窍活血汤加减。 法夏l0
10、g 竹茹10g 茯苓15g 黄芩10g 水煎服，日一剂，早晚温服（2012-12-032012-12-05）7保暖，避风寒，调情志，忌生冷辛辣。8. 已将以上诊断及治疗方案告知患者。 医师： 29病程记录常见问题三级医师查房：记录时间：前3天查房记录手术前病例讨论记录术后病程记录：连续3天特护记录301、主治医生查房记录（3天内）2、主任医师查房记录（7天内）【注意】 1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合 病程记录：上级医师查房记录312012-12-12,10:30 主治医师查房， 患者（内容为病历摘要，初步诊断，目前的治疗方案，新收的检查单）；主治医师查房，听取汇报后，询病
11、史，无补充（有补充的在此补充），详细查体，无补充（有补充的在此补充）。主治医师考虑：病史同体检、化验单的分析明确诊断，或进一步检查中医病因病机辨证，中西医鉴别诊断治疗上，中西医的治疗，主治医师明确治疗方案 （如果第3天主治医生查房，建议写完整的中医处方）病程记录：主治医师查房记录322012-12-26,10:30 主任医师（科主任）查房记录 患者（内容为病历摘要，初步诊断，目前的治疗方案，新收的检查单）；主任医师查房，听取汇报后，询病史，无补充（有补充的在此补充），详细查体，无补充（有补充的在此补充）。主任医师考虑：结合病史、体检、化验单分析病情；诊断上是否需要进一步明确，进一步检查项目；中
12、医病因病机辨证，中西医鉴别；副高以上要写治疗研究进展，如果上级未说明，下级医生请抄一段书，内容不能空洞。辨证调护，预后分析。中西医的治疗方案，中药方。病程记录：主任医师查房记录33病程记录的基本内容要求：(1)病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况，如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后(如合病、并病等)进行分析判断。(2)各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。(3)新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，要求有理有据。(4)原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。(5
13、)详细记录诊疗操作的情况(如腰穿、骨穿、胸穿等)。34【重点】1、3天1次，有变化就要记录2、内容3行3、中医药内容，特别是中药处方,针灸科可以写针灸处方。，普通病程记录 35术前讨论记录、术前小结 格式和内容按照规范要求执行。 实施任何手术的患者，均要求在手术前完成术前小结。病情较重或手术难度较大的手术，必须有术前讨论记录，要求在手术前完成。注意对手术的风险、预后、防范措施要记录清楚。不用单独另页书写，与病程记录连续，保持病历的连续性，完整性。 急诊手术按照急诊工作要求完成。36术后病程记录 按照医疗行为的先后，术后病程记录应该连接在手术记录后，因为手术记录是单页独立书写，术后病程记录重新另
14、页开始，从理论上讲是可行的。可以给我们一定空间对术前讨论或术前小结进行补充。 手术后前3天，要求每天记录病情变化情况。各值班医师要及时记录临时给予的对症处理和用药的情况，记录上级医师查房的指示意见和执行情况。 37医嘱单常见问题1、长期医嘱： 体现专科特色： 特色中医药治疗项目 ：针刺、艾灸、中药外洗 西药使用不能违背医疗常规。 如抗生素使用剂量、时间（参考抗生素相关的管理规定）； 西药配伍禁忌：如癫痫与喹诺酮类 规范药物名称，不用代号、商品名。2、临时医嘱：体现专科特色的专科检查38疑难（危重）病例讨论、死亡病例讨论要有中医内容： 至少有中医病因、病机分析、预后分析 治疗可考虑 生脉注射液、醒脑净、清开灵等； 科室内疑难危重病例讨论记录、死亡病例讨论记录与住院病历吻合（可查） 39关于（重点）专科诊疗方案的体现： 中医诊断 治则方剂 中药 其他特色治疗 首程 住院记录 病程记录 （尤其三级医师查房） 医嘱以上必须与科室制定的诊疗方案吻合40电子病历、普通打印病历 电子病历（电子签名需要认证） 普通打印病历（手写签名） 复制病历时注意 时间、内容的前后次序 避免严重错误：男女、体检 异常 尽可能有所变化，不要千篇一律（多几个模板）
