第十九章消化道出血消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称为上消化道出血，其下的消 化道出血称为下消化道出血消化道急性大量出血，临床表现为呕血、黑粪、 血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情 严重者，可危及生命，是本章讨论的重点第一节上消化道出血上消化道出血（lapper gastrointestinal hemorrhage）常表现为急性大量 出血，是临床常见急症，虽然近年诊断及治疗水平已有很大提高，但在高龄、 有严重伴随病患者中病死率仍相当高，临床应予高度重视病因】上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血临床上最常见的病因 是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌食管贲 门黏膜撕裂综合征引起的出血亦不少见血管异常诊断有时比较困难，值得注 意现将上消化道出血的病因归纳列述如下：（-）上消化道疾病1. 食管疾病 食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎），食管癌，食管损伤（物 理损伤：食管贲门黏膜撕裂综合征又称Mallory-Weiss综合征、器械检查、异 物或放射性损伤；化学损伤：强酸、强碱或其他化学剂引起的损伤）2・胃十二指肠疾病 消化性溃疡,胃泌索瘤（Zollinger—Ellison综合征）， 急性糜烂出血性胃炎,胃癌,胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径 动脉破裂乂称Dieu—laroy病变等），其他肿瘤（平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、 淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌），胃黏膜脱垂，急性胃扩张，胃扭转，膈裂 孔疝，十二指肠憩室炎，急性糜烂性十二指肠炎，胃手术后病变（吻合口溃疡、 吻合口或残胃黏膜糜烂、残胃癌）、其他病变（如重度钩虫病、胃血吸虫病、胃或十二指肠克罗恩病、胃或十二指肠结核、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、胃或十二指肠异位胰腺组织等）O（二） 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病（三） 上消化道邻近器官或组织的疾病1・胆道出血 胆管或胆囊结石,胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总 管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道。
2•胰腺疾病累及十一•指肠 胰腺癌,急性胰腺炎并发脓肿溃破3•主动脉瘤 破入食管、胃或十二指肠4・纵隔肿瘤或脓肿破入食管o（四）全身性疾病1.血管性疾病过敏性紫瘢，遗传性出血性毛细血管扩张(Rendu-Osl er-Weber 病)，弹性假黄瘤（Gronblad一Strandberg综合征）,动脉粥样硬化等2. 血液病血友病,血小板减少性紫瘢，白血病，弥散性血管内凝血及其他 凝血机制障碍3. 尿毒症4. 结缔组织病结节性多动脉炎,系统性红斑性狼疮或其他血管炎5・急性感染 流行性出血热,钩端螺旋体病等6. 应激相关胃黏膜损伤（stress一related gast tic mucosal injury） 各 种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成统称为 应激相关胃黏膜损伤，可发生出血，发生大出血以溃疡形成时多见临床表现】上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度一）呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现上消化道大量出血之后，均有黑粪出血 部位在幽门以上者常伴有呕血若出血量较少、速度慢亦可无呕血反之，幽 门以下出血如出血量大、速度快，可因血反流人胃腔引起恶心、呕吐而表现为 呕血。
呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为 鲜红或有血块黑粪呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快, 粪便可呈暗红甚至鲜红色二） 失血性周围循环衰竭急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭一般表现为 头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等 严重者呈休克状态三） 贫血和血象变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋口浓度、红细 胞计数与血细胞比容可无明显变化在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀 释，一般须经3~4小时以上才出现贫血，岀血后24〜72小时血液稀释到最大 限度贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平 衡状况等因素有关急性出1111患者为止细胞止色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生， 可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色索性贫血出血24小时内 网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至止常上消化道大量出血2~5小吋，口细胞计数轻至中度升高，血止后2~3天 才恢复止常但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，贝怕细胞计数可不增高㈣发热上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续3〜5天后降 至正常。
引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢 的功能障碍等因素有关1) 氮质血症在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收， 血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症一般于一次出血后数小时 血尿素氮开始上升,约24〜48小时可达高峰,大多不超出14. 3 mmol / L (40mg /dl), 3〜4日后降至正常诊断】(%1) 上消化道出血诊断的确立 根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋口浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可 作出上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况:1・排除消化道以外的出血因素(1)排除来自呼吸道的出血^咯血与呕血的鉴别诊断可参阅《诊断学》有关(2)排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查3)排除进食引起的黑粪:如动物血、炭粉、铁剂或钮剂等药物注意询问病史可鉴别2. 判断上消化道还是下消化道出血 呕血提示上消化道出血,黑粪大多 来口上消化道出血，而血便大多来自下消化道岀血但是，上消化道短时间内 大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化 道出血鉴别，应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。
胃管抽吸胃液检查作为鉴别 上、下消化道出血的手段已不常用，因为胃液无血亦不能除外上消化道出血， 这一方法一般适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者高位小肠乃至右半结肠 出血，如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪，这种情况应先经胃镜检查排除 上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查（详见本章第二节）二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 据研究，成人每日消化道出血〉5〜10ml粪便隐血试验出现阳性，每日出血量50〜100ml可出现黑粪胃内储积血量在250〜300ml可引起呕血一次岀血 量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不 引起全身症状出血量超过400〜500ml,可出现全身症状，如头昏、心慌、乏 力等短吋间内出血量超过1000ml,可出现周围循环衰竭表现急性大出血严重程度的佔计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因因此, 对急性消化道大出血患者，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并据此 作出相应的紧急处理血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相 关指标加以判断如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于 15~20mmHg）＞心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明显不足， 是紧急输血的指征。
如收缩压低于90mmHg.心率大于120次/分，伴有面色苍 口、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需 积极抢救应该指出，呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计虽有…定帮助，但由于 出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，因此不可 能据此对出血量作出精确的估计此外，患者的血常规检验包括血红蛋白浓度、 红细胞计数及血细胞比容虽可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反 映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能供估计出血量的参 考三）出血是否停止的判断上消化道大出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血由于肠道内积血 需经数日（一般约3日）才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标临床上 出现下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质 稀薄，伴有肠呜音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改 善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续 下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续 或再次增高四）出血的病因过去病史、症状与体征可为出血的病因诊断提供重要线索，但确诊出血的 原因与部位需靠器械检查。
1 •临床与实验室检查提供的线索 慢性、周期性、节律性上腹痛多提示 出血来自消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，更有助 于消化性溃疡的诊断有服用非笛体抗炎药等损伤胃黏膜的药物或应激状态者, 可能为急性糜烂出血性胃炎过去有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有 肝病与门静脉高压的临床表现者，可能是食管胃底静脉曲张破裂出血还应指 出，上消化道出血的患者即使确诊为肝硬化，不一定都是食管胃底静脉曲张破 裂的出血，约有1/3患者出血实系来自消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其 他原因，故应作进一步检查，以确定病因诊断此外，对中年以上的患者近期 出现上腹痛，伴有厌食、消瘦者，应警惕冒癌的可能性肝功能试验结果异常、血常规白细胞及血小板减少等有助于肝硬化诊断2・胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法胃镜检查 在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血病变的部 位、病因及出血情况多主张在出血后24—48小吋内进行检查，称急诊胃镜检 查（emergency endoscopy） □ 一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确性，因 为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹；有些病变 如血管异常在活动性出血或近期出血期间才易于发现；对同时存在2个或多个 病变者可确定其出血所在。
急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出 血或估计再出血的危险性，并同时进行内镜止血治疗在急诊胃镜检查前需先 纠正休克、补充血容量、改善贫血如有大量活动性山血，可先插胃管抽吸胃 内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察3. X线锁餐一检查X线顿餐检查目前已多为胃镜检杳所代替,故主耍适用 于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明， 疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值检查一般在出血停止 数天后进行4. 其他检查 选择性腹腔动脉造影、放射性核索扫描、胶囊内镜及小肠 镜检查等主要适用丁不明原因消化道出血（详见本章第二节）由于胃镜检查已 能彻底搜寻十二指肠降段以上消化道病变，故上述检查很少应用于上消化道出 血的诊断但在某些特殊情况，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状 态，以至胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，而患者 又有手术禁忌，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行 介入治疗五）预后估计据临床资料统计，总的来说，约80%〜85%急性上消化道大量出血患者除 支持疗法外，无需特殊治疗出血可在短期内口然停止仅有15%〜20%患者持 续出血或反复出血，而主要是这类患者由于出血并发症而导致死亡。
如何早期 识别再出血及死亡危险性高的患者，并予加强监护和积极治疗，便成为急性上 消化道大量出血处理的重点提示预后不良危险陛增高的主要因素有：①高龄 患者（〉60岁）；②有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）;③ 本次出血量大或短期内反复出血；④特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲 张破裂出血）；⑤消化性溃疡伴。